自體腘繩肌腱雙束雙隧道重建前交叉韌帶的臨床應(yīng)用體會

管曉軍（江蘇省海安縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 海安 226600）

前交叉韌帶（ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，其解剖上分為前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束。ACL損傷斷裂會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、打軟腿，不能急轉(zhuǎn)、急停等，若不及時重建ACL的穩(wěn)定性可繼發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，加速膝關(guān)節(jié)的退變[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟與普及，鏡下單束自體肌腱重建ACL已取得較好的臨床療效，大大降低了傳統(tǒng)切開重建的手術(shù)創(chuàng)傷[2]。更加接近ACL解剖結(jié)構(gòu)的自體腘繩肌腱雙束雙隧道重建前交叉韌帶技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。我院骨傷科自2011年1月～2014年1月應(yīng)用該技術(shù)治療ACL損傷患者46例，取得滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男32例，女14例，年齡17～48歲，平均32歲。受傷至手術(shù)時間7 d～2年，平均5個月。職業(yè)：工人25例，農(nóng)民17例，學(xué)生4例。損傷原因：交通傷20例，意外摔傷17例，體育運(yùn)動傷9例。單純ACL損傷26例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷15例，合并外側(cè)半月板損傷5例。合并其他韌帶損傷者未包括在本組中。術(shù)前體格檢查所有病例Lachman試驗(yàn)陽性，伴終末軟性止點(diǎn)；前抽屜試驗(yàn)陽性。術(shù)前本組病例全部接受了核磁共振檢查，均顯示ACL損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鏡下探查與處理：經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)各間室，明確診斷，發(fā)現(xiàn)合并的損傷，包括：軟骨面、半月板、其他韌帶等。合并半月板損傷者8例行半月板縫合，其中6例為內(nèi)側(cè)半月板后角縱行撕裂，2例為外側(cè)半月板前角縱行撕裂；另12例因年齡超過40歲或因損傷時間較長，縫合后愈合幾率小，行半月板部分切除修整處理。鏡下清理損傷剝脫的軟骨面，以等離子電刀清理ACL殘端。其中2例髁間窩骨贅增生伴狹窄，行髁間窩成形處理。

1.2.2 準(zhǔn)備肌腱：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處作縱行切口，長約3～4 cm，暴露鵝足，解剖分離半腱肌與股溥肌肌腱，將其從骨膜上撕脫，可增加2～3 cm的肌腱長度，以取腱器切取盡可能長的肌腱，刮除肌肉組織，肌腱兩端均以2號愛惜邦縫線編織縫合。半腱肌腱長度大于28 cm者編為4股，否則編為3股或2股，保證編后肌腱長度大于7 cm，重建前內(nèi)側(cè)束；股薄肌腱≥24 cm者編為4股，否則編為3股或2股，保證編后肌腱長度大于6 cm，重建后外側(cè)束。測量制備好的多股肌腱直徑，置于牽張臺備用。若肌腱長度與質(zhì)量不滿意，可于外踝后側(cè)切取部分腓骨長肌腱。

1.2.3 建立骨隧道

1.2.3.1 建立脛骨隧道：前內(nèi)側(cè)束的定位點(diǎn)為髁間隆突中線與外側(cè)半月板前角止點(diǎn)的交匯處，定位器桿臂夾角調(diào)至45°，通道定于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處打入導(dǎo)針。后外側(cè)束定位點(diǎn)髁間后交叉韌帶止點(diǎn)前方約5～7 mm處，定位器桿臂夾角調(diào)至55°，通道定于前內(nèi)側(cè)束骨隧道外側(cè)間距1.5 cm左右打入導(dǎo)針。檢查導(dǎo)針位置滿意后根據(jù)兩束移植物的直徑選脛骨鉆，鉆取脛骨隧道。

1.2.3.2 建立股骨隧道：經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位股骨隧道于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，前內(nèi)側(cè)束定于左膝1點(diǎn)半、右膝10點(diǎn)半的位置，距離髁間窩后緣約5 mm；后外側(cè)束定于左膝3點(diǎn)、右膝9點(diǎn)的位置，2個隧道相距約6 mm，注意保持屈膝110°～120°位，分別打入導(dǎo)針。確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后取與移植物相同直徑的股骨鉆股骨隧道，但不鉆穿股骨外側(cè)皮質(zhì)，股骨外側(cè)皮質(zhì)另以4.5 mm直徑鉆頭鉆穿。

1.2.4 移植物置入與固定：根據(jù)股骨隧道的長度，在保證移植物置于隧道內(nèi)2 cm以上長度的前提下，選擇Endo-buttons鈦板袢的長度。于Endo-buttons鋼板兩扣孔內(nèi)分別穿入5號愛惜邦線與1號可吸收線，5號愛惜邦線作牽引用，1號可吸收線作翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板用。以帶線導(dǎo)針過線，將移植物分別引入相應(yīng)骨隧道后，股骨側(cè)翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板固定。拉緊脛骨端牽引線，屈膝90°位以HA界面螺釘擠壓固定前內(nèi)側(cè)束，然后在屈膝30°位同理拉緊牽引線固定后外側(cè)束[3]。選用的HA界面螺釘應(yīng)比隧道直徑大1 mm，擠壓過程中需注意螺釘導(dǎo)針方向于隧道保持一致，仔細(xì)操作避免韌帶被螺釘切割。鏡下檢查重建的兩束韌帶間無撞擊，伸直屈膝活動時與髁間窩無撞擊，檢查韌帶張力無松動。沖洗關(guān)節(jié)，放置引流，分層縫合切口，加壓包扎，交鏈支具伸直位固定患肢。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d。麻醉消退后即開始股四頭肌功能鍛煉，功能鍛煉前后包括股四頭肌等長等張鍛煉、髕骨內(nèi)推、直腿抬高、提踵、固定自行車、高位馬步、平衡板、側(cè)方踏臺階等。1～4周膝關(guān)節(jié)支具保持伸直位，患肢可拄拐部分負(fù)重行走；4～8周內(nèi)練習(xí)屈伸活動，要求恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度0～120°，屈膝達(dá)90°后可騎固定自行車鍛煉，此階段行走時膝關(guān)節(jié)仍需支具保持伸直位，拄拐部分負(fù)重至完全負(fù)重；8周后解除支具，并開始本體感覺練習(xí)。6個月后開始適當(dāng)運(yùn)動訓(xùn)練，1年后參加體育運(yùn)動，整個康復(fù)過程要循序漸進(jìn)，始終注重的股四頭肌力量練習(xí)。

2 結(jié)果

本組46例患者，隨訪7～25個月，接受半月板縫合者半月板愈合良好，無感染病例。1例出院后1個月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，活動度受限，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。2例查體時Lachman試驗(yàn)弱陽性，但未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和異?；顒印?例術(shù)后早期出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象，堅(jiān)持加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉后癥狀消失。其余隨訪期間全部患者伸屈膝均無受限。3個月時35例患者屈曲達(dá)120°以上，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)伸直0～5°，屈曲120°～140°，平均128°。均取得了滿意的臨床效果，按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后18個月為69～95分，平均83分。

3 討論

前交叉韌帶由大量走向不同的纖維束組成，分束由相似功能的纖維束組成，且肉眼可見。按照不同解剖特點(diǎn)可分為后外側(cè)束和前內(nèi)側(cè)束兩種。后外側(cè)束和前內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸活動中起到的作用不同，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定共同起到維持作用。受前交叉韌帶力學(xué)生物研究和解剖的影響，前交叉韌帶正常生理活動特點(diǎn)為在運(yùn)動狀態(tài)不同的情況下，其提供穩(wěn)定性的部位不同。國內(nèi)有學(xué)者研究主張，單純的對前交叉韌帶進(jìn)行單束重建，不能起到維持膝關(guān)節(jié)多平面、足夠的穩(wěn)定性，遺留韌帶的旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)，僅對前向穩(wěn)定起到恢復(fù)作用。移植物在單束重建作用下易出現(xiàn)疲勞，處于負(fù)荷狀態(tài)，甚至造成斷裂等嚴(yán)重后果。還有學(xué)者研究表明，對前交叉韌帶實(shí)施單束重建，患者膝關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動仍無法恢復(fù)，還會增加膝內(nèi)側(cè)的應(yīng)力，出現(xiàn)早期退變等。單束重建對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起不到維持作用，最終導(dǎo)致失敗。

雙束重建可以在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中促使前內(nèi)側(cè)束處于緊張狀態(tài)，從而保持正常的前向穩(wěn)定。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時，可以促使后外側(cè)束處于緊張狀態(tài)，從而保持正常的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。由此可見，雙束重建對前交叉韌帶的基本解剖狀態(tài)更為接近。力學(xué)生物方面的研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)活動過程中后外側(cè)束主要對旋轉(zhuǎn)應(yīng)力起到抵抗作用，加強(qiáng)對后外側(cè)束的重建對維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性具有極大意義，因此，雙束重建最主要的優(yōu)勢是能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)束旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

在本文研究中，對本組患者膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性臨床恢復(fù)情況觀察時均采用該種查體試驗(yàn)。查體前對患者進(jìn)行術(shù)前麻醉，患者試驗(yàn)檢查結(jié)果均是陽性。所有患者經(jīng)過雙束重建，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均有所改善，對其進(jìn)行終末隨訪時，試驗(yàn)結(jié)果均是陰性，且無不穩(wěn)現(xiàn)象，表明后外束重建對提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、功能恢復(fù)具有較大意義。

很多力學(xué)生物研究結(jié)果表明，雙束重建與單束重建相比，效果較好。從治療效果角度來說，國內(nèi)有很多學(xué)者存有分歧，治療效果與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相比仍存在很大差異。國內(nèi)有學(xué)者研究分析，接受雙束重建的治療組與接受單束重建的對照組相比，在術(shù)后KT1000和KT2000測量值、軸移試驗(yàn)方面存在較大差異，治療組穩(wěn)定性較好；在Lysholm評分和IKDC評分方面差異較小，表明兩種方式在膝關(guān)節(jié)主觀功能方面差異較小。力學(xué)生物試驗(yàn)分析，雖然雙束重建在維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有較好效果，但患者并不能充分體會這一優(yōu)點(diǎn)。鑒于該種說法，很多學(xué)者主張可以采取長期隨訪觀察的方式，或?qū)﹄p束重建的必要性進(jìn)行進(jìn)一步探討。國內(nèi)研究表明，接受雙束重建的治療組與接受單束重建的對照組在術(shù)后1年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，Lysholm評分、IKDC評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)等方面差異較小。在術(shù)后2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組在Lachman試驗(yàn)、IKDC評分、軸移試驗(yàn)和Lysholm評分等方面差異較大，治療組效果明顯。根據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為，雙束重建在治療效果方面的優(yōu)勢表現(xiàn)為遠(yuǎn)期療效，隨訪時間越長，療效越佳。

同種異體、人工合成和自體是前交叉韌帶重建移植物、主要來源。同種異體包括骨—髕腱—骨、脛前或脛后肌腱、腘繩肌肌腱、跟腱—骨和股四頭肌腱—骨等，不同類型的移植物可以聯(lián)用。同種異體的手術(shù)時間較短，取腱并發(fā)癥較少，移植物大小可以自由選擇，但具有一定風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為愈合延遲、感染和免疫排斥等，且價(jià)格較高，供體的來源受到一定限制。人工合成的移植物便于固定，對縮短治療時間、簡化手術(shù)和促進(jìn)患者功能鍛煉具有極大意義，受材料的限制較小，但該種移植物在長期不斷的磨損中易出現(xiàn)大量碎屑，可產(chǎn)生頑固性關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等疾病，并產(chǎn)生材料退變、應(yīng)力集中、功能衰減和易疲勞等問題，影響該種移植物的臨床應(yīng)用。自體移植物包括股薄肌腱、股四頭肌腱—骨、腘繩肌肌腱和髕韌帶等，患側(cè)或健側(cè)均可，具有愈合快速、愈合率較高、易取得等優(yōu)點(diǎn)。但自體移植物對患者供區(qū)造成一定損傷，易產(chǎn)生取腱并發(fā)癥，受患者肌腱數(shù)量、質(zhì)量的影響較大。在本文研究中，對本組患者移植物均選擇自體腘繩肌肌腱，并對其隨訪2～3個月，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者未出現(xiàn)松動、感染等并發(fā)癥，且腱骨完整愈合。

綜上所述，對本組患者進(jìn)行半腱肌腱重建ACL前內(nèi)側(cè)束，股薄肌腱重建ACL后外側(cè)束，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，療效確切，無不穩(wěn)主訴。雙束和單束重建對比發(fā)現(xiàn)，前者仍存在手術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用較高、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)，且對手術(shù)操作者的醫(yī)學(xué)技術(shù)要求較高，而后者也有較高的手術(shù)成功率。因此，本文主張，雙束雙隧道前交叉韌帶重建手術(shù)更適用于對膝關(guān)節(jié)功能要求較高、喜愛運(yùn)動且年輕的患者。

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