腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成臨床分析

王玉付 (南召衛(wèi)校附屬醫(yī)院普通外科，河南 南召 474650)

隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的普遍開展，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步提高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況已經(jīng)越來越多見，但術(shù)后臨床表現(xiàn)不是特別嚴(yán)重的，如下肢深靜脈血栓的形成，如果沒有對(duì)其引起足夠的重視，卻極有可能對(duì)患者的安全造成重大的不良影響。我院自1997年1月～2012年12月進(jìn)行此類手術(shù)280例。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組9例，其中男6例，女3例，年齡46～76歲，9例均因闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2 術(shù)前高危因素:9例患者中高血壓5例，冠心病3例，肥胖癥4例，糖尿病2例，下肢靜脈曲張1例，陳舊性腦梗死1例，高脂血癥1例，其中合并兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素3例。

1.3 麻醉方法:常規(guī)采用三孔法，在全身麻醉及二氧化碳?xì)飧瓜聦?shí)施手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90 min，其中＞60 min 2例?；颊哳^高足低加左側(cè)斜位，手術(shù)過程均較順利。

1.4 臨床表現(xiàn)與診斷:9例術(shù)前均行常規(guī)檢查，深靜脈血栓形成發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～5 d，均發(fā)生于單側(cè)。其中左側(cè)肢體5例，右側(cè)肢體4例?；颊呔谐潭炔煌募t腫熱疼，最主要以腫脹疼痛為主，同時(shí)伴隨有皮膚凹陷性水腫和皮溫升高。患者活動(dòng)時(shí)這些癥狀有加重的趨勢，9例患肢均經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查，明確有下肢深靜脈血栓形成。其中3例同時(shí)行血管造影檢查，中央型2例，周圍型5例，混合型2例。

1.5 治療方法:9例均采取非手術(shù)治療。①首先對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，并將患肢抬高約30°，促進(jìn)靜脈血液回流。②NaCl溶液250 ml加尿激酶25個(gè)U，低分子右旋糖酐500 ml加復(fù)方丹參20 ml，分別經(jīng)患者遠(yuǎn)端足背靜脈滴注，1次/d，連用7～10 d。③低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d，連用5～7 d，再改口服。華法令2.5 mg/d，連用3～4個(gè)月。④如患者皮膚腫脹、水腫明顯，可選用芒硝等外敷。治療期間，每天或隔天檢測1次凝血功能，并根據(jù)具體的監(jiān)測結(jié)果，對(duì)抗凝藥物的劑量進(jìn)行合理的調(diào)整。如果同時(shí)合并有靜脈炎，可選擇使用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，9例患者患肢的癥狀已慢慢消失，所有患者均順利治愈。出院后對(duì)患者進(jìn)行為期3～10個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果表明，未見癥狀復(fù)發(fā)。另有1例大于60歲的患者，于術(shù)后第6天下床如廁時(shí)，突然跌倒，呼吸困難急促，大汗淋漓，口唇紫紺，經(jīng)搶救無效死亡?？紤]并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞所致，因時(shí)間短未做肺部CT證實(shí)。

3 討論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的原因:確切發(fā)生率尚不清楚，發(fā)生原因主要包括:①患者自身已存在的因素，如:高血壓、冠心病、肥胖癥、糖尿病等，均為其形成的高危因素，占0.032%。②解剖因素，因左側(cè)髂總動(dòng)靜脈解剖位置關(guān)系，為左髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，可影響左髂靜脈，血液不流，故多發(fā)于左下肢［1］。③醫(yī)源性因素，術(shù)時(shí)氣腹壓力大于下肢靜脈血液回流壓，術(shù)中患者頭高足低，左側(cè)斜位，下肢固定帶過緊，手術(shù)時(shí)間持續(xù)長，全身麻醉至周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉麻痹，收縮功能差，血液凝滯，腹腔技術(shù)本身可致血液高凝狀態(tài)，術(shù)后使用止血藥物等均可導(dǎo)致血栓形成。

3.2 其術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防:①對(duì)并存的高危因素術(shù)前應(yīng)予充分準(zhǔn)備，如需將高血壓、糖尿病控制在較為合理的水平上，對(duì)血液高凝狀態(tài)可先給予抗凝治療。②術(shù)中的氣腹壓力保持在合理的范圍內(nèi)。③術(shù)中體位應(yīng)盡最大努力取平臥位，兩下肢要進(jìn)行妥善固定。④術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行下床活動(dòng)，這對(duì)減少血液淤滯有著特別重要的作用和意義，老年人避免長時(shí)間大劑量使用止血藥物。⑤對(duì)并存高危因素的患者術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、低分子肝素等藥物。

3.3 其術(shù)后的治療主要是以非手術(shù)治療為主，而手術(shù)治療目前是缺少足夠的證據(jù)證實(shí)其優(yōu)勢［2］，非手術(shù)治療方法包括:①確診后，患者需要保證有足夠的休息，患肢制動(dòng)要設(shè)置一個(gè)合理的角度，通?？商Ц?5°，這對(duì)促進(jìn)深靜脈血液的回流有著特別重要的作用和意義。②早期給予溶栓抗凝治療，經(jīng)患肢遠(yuǎn)端靜脈滴注低分子右旋糖酐、尿激酶、疏血通，皮下注射低分子肝素鈉，7～10天后，改為華法令或腸溶阿司匹林口服。③如果患者皮膚處有明顯腫脹和明顯水腫時(shí)，可選擇使用芒硝等外敷。④治療期間定期對(duì)凝血功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并對(duì)抗凝藥物劑量進(jìn)行合理調(diào)整。⑥對(duì)癥處理，如預(yù)防應(yīng)用抗生素等。

［1］韓偉峰，黃新天，殷敏毅.下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學(xué)研究［J］.中華普通外科雜志，2009，24(1):30.

［2］莊金滿，趙 軍.下肢深靜脈血栓形成的治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):937.