小切口順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的治療體會(huì)

劉維庚 (陜西省三原縣紅原醫(yī)院，陜西 三原 713801)

小切口膽囊切除術(shù)是近年來微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用方法之一，一方面其具有可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)、切口小、創(chuàng)傷輕、患者術(shù)后疼痛少、費(fèi)用不高的優(yōu)點(diǎn)，但與此同時(shí)另一方面也存在切口視野小等缺點(diǎn)，順逆結(jié)合法則有效地降低了操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將我院自2003年～2012年采用小切口順逆結(jié)合法進(jìn)行膽囊切除術(shù)576例患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全組576例，男173例，女403例，年齡19～75歲，平均45.5歲，體型適中451例，體瘦86例，肥胖39例。全組患者均為B超明確診斷。手術(shù)時(shí)間20～80 min，平均32 min，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6 d。其中慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性結(jié)石性膽囊炎例數(shù)分別為504例、23例、11例、38例，急性結(jié)石性膽囊炎均急診手術(shù)，其余均為擇期手術(shù)。

1.2 方法:本組患者大部分采用連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)肥胖、肝臟位置高者和心肺功能較差者采用全身麻醉。國(guó)外有學(xué)者提出切口＜5 cm才能稱為MC［1］，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道切口限于4～6 cm，有學(xué)者亦提出限于4～7 cm。本組資料中切口選擇以右上腹腹直肌正中與肋弓交點(diǎn)下1 cm為起點(diǎn)，做右上腹經(jīng)腹直肌正中切口長(zhǎng)3～6 cm。順利進(jìn)腹后，以卵圓鉗夾住膽囊底部，緊貼膽囊將一小敷紗展開隔開胃、腸管和網(wǎng)膜，小網(wǎng)膜孔置濕小紗布?jí)K，肋緣拉一小直角拉鉤，內(nèi)側(cè)和下方置小“S”(1.5～2 cm寬)拉鉤，充分暴露術(shù)野(膽囊明顯充盈的，以細(xì)針穿刺抽空膽囊內(nèi)膽汁，不能抽完，要使膽囊穿刺后保持一定的張力)，用卵圓鉗或持物鉗夾住膽囊Hartmann袋并輕提。充分顯露后，解剖膽囊三角，認(rèn)準(zhǔn)膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后，一般先解剖出膽囊管，距膽總管約0.5 cm處以絲線打一松結(jié)，分離出膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎。然后自膽囊底部以電刀分離膽囊床，近三角區(qū)以小直角鉗緊貼膽囊壁分別分離斷扎，分離到與原膽囊管和膽囊動(dòng)脈匯合后，再次仔細(xì)辨清其與肝總管等的關(guān)系后，切斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管約0.5 cm處切斷膽囊管，殘端消毒后敞開，見膽汁流出液清亮后(膽囊嚴(yán)重萎縮，膽囊管閉塞者例外)，雙重結(jié)扎膽囊管。為防止殘留結(jié)石，結(jié)扎膽囊管前常規(guī)用手指觸摸膽囊管、膽總管和肝總管等，如有結(jié)石等酌情處理。膽囊床電凝止血，切下膽囊后用干凈紗墊置膽囊床數(shù)分鐘，取出紗墊查看有無出血和膽汁漏等，并予以相應(yīng)處理，術(shù)后均放置腹腔引流管。腹腔引流管一般放置24～48 h后拔除［2］，不影響患者住院時(shí)間。

2 結(jié)果

本組576例，3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirrizi綜合征延長(zhǎng)切口，5例因肥胖、膽囊位置高延長(zhǎng)切口，其余均為小切口完成。2例發(fā)生膽漏，均在術(shù)后第3天和第5天自行愈合。576例均無膽道狹窄、出血和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后次日流質(zhì)飲食，床邊活動(dòng)，擇期手術(shù)者抗生素應(yīng)用24 h，急性炎性反應(yīng)者抗生素應(yīng)用3～5 d，術(shù)后24～48 h肛門排氣，腸功能恢復(fù)，術(shù)后7 d拆線，切口均Ⅱ級(jí)/甲級(jí)愈合，均痊愈出院。

3 討論

MC微創(chuàng)的特點(diǎn)迎合了當(dāng)今微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢(shì)，已越來越廣泛地用于臨床，而順逆結(jié)合法有效避免了因小切口帶來的暴露不好的缺點(diǎn)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本組576例病例的治療結(jié)果表明，小切口順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)安全性高、可操作性強(qiáng)。主要有腹壁受到的創(chuàng)傷小，支配腹肌的血管神經(jīng)損傷小，對(duì)術(shù)后腹肌的張力不會(huì)產(chǎn)生不良影響，其術(shù)后的并發(fā)癥明顯減少。MC在直視下操作，可視術(shù)中具體情況而隨時(shí)延長(zhǎng)切口，順逆結(jié)合切除膽囊，則有效地降低了膽管的誤傷和出血，手術(shù)安全性高。但宜根據(jù)患者實(shí)際情況，應(yīng)以患者安全為主，及時(shí)延長(zhǎng)切口，以防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)，如何才能提高手術(shù)的安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下方面加以注意:①慢性膽囊炎、膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎均是小切口順逆結(jié)合法膽囊切除的適應(yīng)證，對(duì)發(fā)病在72 h內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎也可以采用此種方法。②對(duì)每1例患者思想上要重視，避免誤傷膽道。③膽管因切口小，常由于過分牽拉膽囊，使肝總管或膽總管成角，而誤傷膽管。一般分離出膽囊管后先放松，確認(rèn)三管關(guān)系后緊貼膽囊壁切斷膽囊管［2］，將膽囊管殘端敞開，一是可以確認(rèn)有無泥沙樣結(jié)石，另外可以自殘端確認(rèn)膽囊管走形和位置。④對(duì)膽囊與肝門區(qū)間的結(jié)締組織應(yīng)鈍性分離至較薄組織時(shí)才鉗夾切斷、結(jié)扎，切忌盲目電灼。⑤強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案:對(duì)膽囊及其周圍組織嚴(yán)重充血水腫，Calot三角粘連，難以解剖，應(yīng)切開膽囊吸盡內(nèi)容物，取出結(jié)石。從膽囊內(nèi)找膽囊管口，辯明膽囊三角關(guān)系后再切斷膽囊管。若仍難分清膽囊管與肝總管的關(guān)系，可從膽囊內(nèi)將膽囊管口縫合，行膽囊部切除［2］。對(duì)有膽囊頸大結(jié)石嵌頓、膽囊管過短或顯示不清者，應(yīng)向膽囊體部推移結(jié)石后再處理膽囊管。有時(shí)嵌頓的結(jié)石與膽囊黏膜粘連，并使得膽囊頸部膨大，壁菲薄，若強(qiáng)行推移結(jié)石可能會(huì)撕裂膽管，應(yīng)切開膽囊，取出結(jié)石，再行下一步處理，并放置腹腔引流管。

總之，小切口順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)，一方面具有可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)、切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛少、費(fèi)用不高的優(yōu)點(diǎn);同時(shí)另一方面順逆結(jié)合法又可有效地降低了操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加上MC只需要小“S”深部拉鉤就可以，患者承擔(dān)的費(fèi)用不是特別高，所以值得在基層醫(yī)院大力推廣。

［1］楊甲梅.膽囊切除術(shù)式與膽管損傷［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(8):454.

［2］黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)［M］，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:989－994.