椎管內(nèi)麻醉在老年患者手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀與新進(jìn)展

譚選軍，涂石峰，陳 獻(xiàn)，珍常歡（廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

椎管內(nèi)麻醉是指將麻醉藥物注入到椎管內(nèi)的腔隙，可逆性的阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，包括硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。已有的臨床研究證實，硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可延緩手應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中的出血量，降低術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后鎮(zhèn)痛，是目前胸、腹部手術(shù)主要的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。隨著社會老齡化趨勢進(jìn)展，我國老年人也越來越多。近年來，關(guān)于國內(nèi)老年患者的手術(shù)日益增多，但是由于老年患者器官功能的減退，組織細(xì)胞的退化，為了提高手術(shù)的成功率，臨床麻醉醫(yī)生必須要了解老年患者特殊性。筆者就椎管內(nèi)麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前用藥

老年患者對鎮(zhèn)靜藥敏感性強(qiáng)，高齡患者容易出現(xiàn)呼吸抑制；而老年人對藥物的耐量小，而高齡和體質(zhì)差則是易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制的高危因素，所以，鎮(zhèn)靜催眠類藥不可作為老年患者常規(guī)的術(shù)前用藥[1]。其術(shù)前常用的藥物有嗎啡、哌替啶，在藥物的用量上，60歲的老年患者常用成人劑量的1/3劑量，70歲為1/4，80歲時為1/5[2]。

2 麻醉方式

要根據(jù)患者的手術(shù)的大小、一般狀況、臟器的功能、麻醉醫(yī)師操作水平選擇麻醉方式。

2.1 硬膜外麻醉：對老年患者術(shù)后內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響小，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥相對較少，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率較低。老年患者由于硬膜外間隙窄，容積小，椎管窄，故而局部麻醉藥在向椎旁間隙擴(kuò)散時減少，所以在老年患者進(jìn)行麻醉時，局部麻醉藥的用藥劑量應(yīng)小[3]。又由于老年患者脊椎的韌帶鈣化，可造成在硬膜外穿刺和置管時操作困難，當(dāng)直入法不能順利進(jìn)行時，可采用旁入法，通常能順利達(dá)到目的。在術(shù)中要求充分供氧、鎮(zhèn)痛療效確切以及各項生命體征的相對穩(wěn)定。由于硬膜外微量泵持續(xù)具有給藥的速度均勻、單位時間內(nèi)進(jìn)入硬膜外腔的藥物量容易控制的優(yōu)點，故而此法可有效降低老年人心、腦疾病的發(fā)生[4]。本法主要用藥有利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：由于老年患者椎間隙變窄、神經(jīng)細(xì)胞減少、蛛網(wǎng)膜絨毛增大、腦脊液壓力降低，以上因素使得局部麻醉藥易在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，故而較低劑量的局部麻醉藥?？色@得滿意的麻醉效果[5]。再者，由于老年患者對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的敏感性好，且阻滯面廣，起效快，作用時間長[6]。但由于老年患者有心血管疾病潛在的可能性，故在操作時須注意監(jiān)測生命體征[7]。常用藥物有羅哌卡因、丁卡因、布比卡因。

2.3 硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉：單純的硬膜外麻醉不能及時有效的阻斷牽拉反射，而靜脈全身麻醉可以有效的阻斷牽拉反射，以達(dá)到麻醉目的。硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉的優(yōu)點如下：①術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，這由于硬膜外麻醉的肌松和鎮(zhèn)痛作用。②全身麻醉藥用量少，在手術(shù)中能及時停藥，術(shù)后患者蘇醒早[8]。③應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉的術(shù)后并發(fā)癥少，更利于術(shù)后對患者的護(hù)理。④硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者上腹部和胸部的手術(shù)。由于硬膜外麻醉可有效地阻滯胸段的感覺、運(yùn)動神經(jīng)，使得胸、腹部的疼痛信號不能有效傳入，這就可以有效地預(yù)防疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，也就在一定程度上有效改善實行胸部、上腹部手術(shù)老年患者的呼吸功能[9-10]。

2.4 硬膜外麻醉復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：主要用于老年患者下肢及下腹部的手術(shù)，由于其麻醉效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，成功率高[11]。硬膜外麻醉復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可縮小血管擴(kuò)張的范圍和程度，且血壓波動較小，利于維持血液循環(huán)的穩(wěn)定[12]。

孟雅靜在對椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年人的腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行大量的研究后認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)需在腹腔內(nèi)注入一定量的氣體以造成人工氣腹，而氣腹可使下腔靜脈以及各腹腔內(nèi)臟的血管受到壓迫，以致使靜脈循環(huán)的血液回流受阻、心排出量降低[13]。而腹腔內(nèi)的高壓也可增高胸腔內(nèi)壓，同樣也會減少回心血量，可明顯引起肺泡無效腔的顯著增大，以致功能殘氣量出現(xiàn)非常顯著的下降，肺順應(yīng)性的顯著下降和氣道內(nèi)壓的明顯增高，往往會導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳血癥的出現(xiàn)。所以，在臨床實際工作中，腹腔鏡手術(shù)常采取全身麻醉，而不是單純的椎管內(nèi)麻醉。而老年患者隨機(jī)體臟器功能之衰退，而全身麻醉過程中要求應(yīng)用的麻醉藥物的種類多、劑量大，這就明顯地增加了麻醉過程中老年患者的危險性，并有可能會延遲老年患者術(shù)后蘇醒的時間。然而椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉可有效控制老年患者的呼吸狀況，消除氣腹帶來的不利影響，減少全身麻醉過程中的用藥量，且術(shù)后清醒快[14]。

劉向東在對老年患者手術(shù)中椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行研究后認(rèn)為，為提高麻醉的安全性，老年患者椎管內(nèi)麻醉的用藥應(yīng)小劑量分次進(jìn)行[15]。常用藥物有：①丁卡因：成人劑量為8～10 mg/次，起效時間為5～10 min，作用時間2～3 h。②布比卡因：成人用藥劑量為10～15 mg/次，不超過20 mg/次。起效時間為5～10 min，作用時間1.5～3.0 h[16]。③羅哌卡因：用量為10～25 mg/次。

所以，實施椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)根據(jù)老年患者特點，做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制心律失常及高血壓，改善呼吸功能，重視全身合并癥的治療，注意用藥的時機(jī)，防止麻醉藥過量，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行血流動力學(xué)和肌肉松弛的監(jiān)測。

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