閉合復位經皮穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折

張鵬程，張啟鋒 (江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226300)

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，多發(fā)生于10歲以下的兒童，都有外傷史和肘部癥狀，診斷不難，移位的肱骨髁上骨折保守治療?？色@滿意效果，但早期Volkmann攣縮和殘余的肘內翻畸形是主要并發(fā)癥 。2007年3月～2012年12月期間，采用麻醉下閉合復位經皮穿針交叉克氏針內固定術治療兒童移位肱骨髁上骨折49例。肘關節(jié)功能恢復良好，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組49例，男34例，女15例;年齡6～12歲，平均8.8歲;均為移位骨折，伸直型41例，屈曲型8例;橈偏型32例，尺偏型17例;全部為閉合性骨折，且所有病例均有明顯外傷史，無神經血管癥狀。就診時間在傷后1 h～3 d之間。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位:采用靜脈全身麻醉，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，戴手套進行復位。一助手固定患肢近端，一助手握住腕部先拔伸牽引。根據骨折類型，如是伸直型，在牽引的同時將肘關節(jié)逐漸彎曲，與此同時，術者將遠端向前推，近端向后拉，根據側位移位的情況進行捺正擠壓;如是屈曲型，在牽引的同時將肘關節(jié)逐漸伸直，與此同時，術者將遠端向后拉，近端向前推，并進行擠壓捺正。如果牽引不可靠，復位困難，可在C臂X線光機的引導下，自肱骨內髁向外髁橫穿一克氏針，進行牽引復位，骨折遠端防止尺偏。

1.2.2 交叉穿針固定:經X線光機進行透視確定復位良好，助手維持復位，用電鉆，經皮先從肱骨外髁向內上方骨折近端鉆入一克氏針，再從肱骨內髁向外上方骨折近端鉆入一克氏針，肱骨內髁進針點偏前方，防止損傷尺神經。經X線光正側位透視骨折復位良好，克氏針穿針準確，將克氏針折彎剪斷埋于皮下，內髁處彎頭轉向前方，防止損傷尺神經。

1.2.3 術后處理:伸直型術后石膏托屈肘90°固定;屈曲型伸肘135°固定。4周視片根據骨折愈合情況，拆除石膏，進行肘關節(jié)鍛煉，術后8～12周，視骨折愈合情況拆除克氏針。

2 結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.8個月。肘關節(jié)功能按脫Flynn等［1］評價標準:丟失攜常角和肘關節(jié)功能在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，10°～15°為一般，大于15°為差。本組結果，優(yōu)46例(93.88%)，良3例(6.12%)，術后均無感染、神經血管損傷的發(fā)生。

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的特點:肱骨遠端由橫截面積內外側不等的三棱形逐漸變扁平增寬，末端內外側不等，內側緣突出［2］。骨折部橫截面扁而窄，骨折線又多見斜形。骨折接觸面小，不穩(wěn)定，即使初診無移位或復位良好的骨折，也容易發(fā)生移位。

3.2 經皮交叉克氏針的注意事項:首先應有良好的麻醉。筆者一般用靜脈全身麻醉，避免患兒恐懼哭鬧影響復位操作。其次，復位要準確，牽引要到位，逆骨折機制復位。第三，在X線光引導下鉆針，在外髁向內上方進針容易掌握。在內髁進針點先手摸心會，尺骨鷹嘴、尺神經、內髁，即使在腫脹的情況下，還是容易分辨的。為避免對尺神經損傷進針點可稍偏前方，由前內向后外上方進針。

3.3 交叉克氏針固定的優(yōu)點:肱骨髁上骨折治療方法:一是閉合復位石膏固定，但容易出現骨折再移位;二是切開復位內固定，有切口有損傷，需二次手術取內固定。在麻醉下、X線光導引下，閉合復位交叉克氏針固定，既能保證復位、穿針的準確性，又能避免對肌肉、關節(jié)囊等組織的損傷，防止骨折端的移位，減少患兒的痛苦。筆者認為，內外側交叉克氏針固定比單側雙根針固定，在力學方面更合理、穩(wěn)定、可靠。

3.4 肘內翻的預防:肘內翻是肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥，在診治過程中要給予重視。預防肘內翻的發(fā)生:一是在復位、穿針固定時防止遠端尺偏;二是石膏固定、克氏針拔出的時間適當延長，待X線光片骨折端有骨痂生長拆除石膏，骨折愈合再拔出克氏針，防止再移位。對兒童來說，石膏固定4～8周，關節(jié)功能的恢復是沒有多大影響的［3］。

［1］ 鄧曉生，鄧敏中.不同復位固定方式對兒童肱骨髁上骨折的臨床療效對比研究［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(9):1165.

［2］ Flynn JC，Richards JF Jr.Non-union of minimally displaced fractures of the lateral condyle of the humerus in children［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(6):1096.

［3］ 張問廣，胡月光.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內翻的臨床與應用解剖研究［J］.臨床小兒外科雜志，2008，6(7):43.