急性胰腺炎侵及胃裸區(qū)多層螺旋CT表現(xiàn)

孫曉煥 (天津市寧河縣醫(yī)院放射科，天津 301500)

胃裸區(qū)是指胃賁門部和胃小彎近側(cè)部分胃后壁后方胃膈韌帶兩層腹膜之間無腹膜覆蓋的區(qū)域。本研究擬探討急性胰腺炎累和胃裸區(qū)的CT影像表現(xiàn)，闡明其受累的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2013年1月～2014年3月具有完整臨床資料和CT影像資料，且經(jīng)臨床實驗室確診或手術(shù)病理證實的AP患者106例。所有患者均排除失代償期肝硬化、低蛋白血癥及合并腹腔、腹膜后間隙其他感染性、腫瘤性或出血性疾病患者;且排除食管腹段、左膈肌、胃、胰腺、左腎上腺等鄰近胃裸區(qū)的組織或器官曾經(jīng)有手術(shù)史。其中男70例，女36例，年齡25～95歲，平均53.2歲。

1.2 檢查方法:采用美國GE Light Speed 16層螺旋CT機掃描，掃描范圍自膈頂至盆腔。掃描參數(shù):掃描層厚7.5 mm，重建層厚1.25 mm;管電壓120 kV，管電流200～230 mAs;準(zhǔn)直:16 mm×0.625 mm，矩陣:512×512，掃描視野:40 cm，螺距:1.375∶1。48例患者行CT平掃檢查，58例行CT平掃加增強掃描。使用非離子型對比劑碘普羅胺注射液(370 mgI/ml)，按1.5 ml/kg經(jīng)右肘正中靜脈用高壓注射器注射60～90 ml，流速3.0 ml/s，行動脈期、靜脈期雙期掃描。

1.3 圖像分析和臨床分級:由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師和1名主任醫(yī)師集體閱片，重點觀察胃裸區(qū)受累和毗鄰結(jié)構(gòu)受累的CT征象，經(jīng)過討論達(dá)成一致意見并記錄。由1名研究者根據(jù)新亞特蘭大急性胰腺炎分級，結(jié)合患者的臨床資料和CT影像資料進行臨床嚴(yán)重程度分級。最新修訂的2012 Atlanta AP分級標(biāo)準(zhǔn)，將急性胰腺炎分為輕度AP、中度AP和重度 AP 三類［1］。

胃裸區(qū)受累CT表現(xiàn):胃裸區(qū)內(nèi)出現(xiàn)索條狀、小片狀模糊影、大片狀軟組織密度影或積液。左膈下脂肪受累CT表現(xiàn):在左腎上腺上份層面以上區(qū)域脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)片狀模糊陰影或積液影。

2 結(jié)果

本組106例AP病例，輕度AP 10例，中度AP 74例，重度AP 22例。胰腺體積未見異常12例，彌漫性腫大54例，局部腫大40例，其中胰頭腫大17例，體尾部腫大23例。壞死性胰腺炎9例，假性囊腫3例。

胃裸區(qū)受累48例，輕度AP、中度AP、重度AP分別受累1例、32例、15例，受累率分別為10%、43.2%、68.2%，總的受累率為45.3%。胃裸區(qū)受累索條狀、小片狀模糊影19例，大片狀軟組織密度陰影或積液影29例。胃裸區(qū)受累48例中，胃裸區(qū)炎性病變與胰周炎性病變相延續(xù)、不與左膈下脂肪炎性病變相延續(xù)28例，胃裸區(qū)炎性病變與胰周炎性病變相延續(xù)、再與左膈下脂肪炎性病變相延續(xù)19例，胰周炎性病變與左膈下脂肪炎性病變相延續(xù)，再與胃裸區(qū)炎性病變相延續(xù)1例。左膈下脂肪受累20例，均出現(xiàn)于胃裸區(qū)受累病例中，在AP病例中出現(xiàn)率為19.6%，在胃裸區(qū)受累中出現(xiàn)率為41.7%，位于胃裸區(qū)的上方或左側(cè)。

3 討論

3.1 胃裸區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ):胃裸區(qū)于食管腹段較小平面，向下逐漸增大，在肝臟門靜脈左支矢狀部的橫斷層顯示最大。胃裸區(qū)前界為賁門部和靠胃小彎處的胃后壁，后界為膈腳，下端達(dá)肝門平面，其左、右側(cè)是胃膈韌帶的左、右層。胃裸區(qū)內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)和脂肪組織。

3.2 胃裸區(qū)與左膈下脂肪解剖關(guān)系:大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于左腎前筋膜向上附著點的關(guān)系［2］，左腎旁前間隙可上達(dá)膈下，即胃裸區(qū)向上與膈下腹膜外間隙相通聯(lián)，經(jīng)食管裂孔和膈血管間隙與縱隔相連，向下與腎旁前間隙相通連。即縱隔、胃裸區(qū)、腹膜后間隙的病變可以相互通連。左膈下脂肪是腹膜外潛在的脂肪間隙，位于左膈肌腹側(cè)筋膜與膈腹側(cè)腹膜之間。正常情況下CT不易顯示，當(dāng)受到病變侵及時導(dǎo)致間隙增寬及積液時CT上易于顯示。因而可以解釋胃裸區(qū)炎性病變與胰周炎性病變相延續(xù)、再與左膈下脂肪炎性病變相延續(xù)，或胰周炎性病變與左膈下脂肪炎性病變相延續(xù)，再與胃裸區(qū)炎性病變相延續(xù)的情況。左膈下脂肪下界是左腎上腺上極平面以上，胃裸區(qū)下界在肝門平面，且胃裸區(qū)與胰周腎旁前間隙直接相通連，從解剖關(guān)系上，胃裸區(qū)較左側(cè)膈下脂肪更易受AP炎性反應(yīng)侵及。

有研究認(rèn)為，胃裸區(qū)受累CT表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)，可以作為預(yù)測病死率和并發(fā)癥的參考指標(biāo)之一。大片狀軟組織密度影或積液多見于重度AP患者。本研究重度AP受累率(68.2%)高于中癥AP(43.2%)?？傊珹P侵及胃裸區(qū)時CT早期表現(xiàn)為索條狀、小片狀模糊影;繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為大片狀軟組織密度影或積液影，并且胃裸區(qū)炎性病變與胰周腎旁前間隙及左膈下脂肪相連續(xù)。

［1］ 王興鵬，李兆申，袁耀宗.中國急性胰腺炎診治指南(2013 年，上海)［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29(9):656.

［2］ 袁 淼，姜淮蕪，譙時文，等.胃裸區(qū)解剖學(xué)研究與胃癌［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26(18):2410.