軍隊研究型醫(yī)院建設(shè)中全科醫(yī)師培養(yǎng)工作的探索

趙家義，韓一平，袁鵬群，丁 紅，姚文華，陳晰輝，李 強

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科兼全科醫(yī)學(xué)教研室，上海 200433)

研究型醫(yī)院是軍隊醫(yī)院管理的重大理論創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新，是全面建設(shè)現(xiàn)代衛(wèi)勤的有機組成部分，既是長期的戰(zhàn)略目標(biāo)，又是緊迫的現(xiàn)實任務(wù)［1］。創(chuàng)建一流研究型大學(xué)、研究型醫(yī)院是新時期軍醫(yī)大學(xué)和軍隊醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)［2］。全科醫(yī)師作為軍隊研究型醫(yī)院的重要人才力量，對軍隊研究型醫(yī)院建設(shè)有著重要的作用。軍隊研究型醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)師，能綜合運用生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)等專業(yè)知識和技能，為官兵、家庭和軍隊基層衛(wèi)生機構(gòu)提供健康教育、健康咨詢、疾病預(yù)防以及一般疾病初級診療等服務(wù)［3］。

1 全科醫(yī)師培養(yǎng)對軍隊研究型醫(yī)院的作用

1．1 全科醫(yī)師是軍隊研究型醫(yī)院輸送衛(wèi)生人才的重要力量 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系尚未完全建立，培養(yǎng)有較高層次的全科醫(yī)師是軍隊研究型醫(yī)院為國防衛(wèi)生事業(yè)輸送醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要工作之一。全科醫(yī)師不僅是臨床一線工作的主要參與者，而且承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的科研基礎(chǔ)工作，其所獲得的科研成果以及相關(guān)論文為軍隊研究型醫(yī)院的科研建設(shè)發(fā)揮了重要作用，并且為學(xué)科發(fā)展提供了依據(jù)。同時，全科醫(yī)師是軍隊基層衛(wèi)生機構(gòu)在疾病初級診療、疾病篩查、公共衛(wèi)生問題處置和流行病學(xué)調(diào)查等方面的重要力量，為提高部隊?wèi)?zhàn)斗力提供了有力的衛(wèi)勤保障。

1．2 全科醫(yī)師是軍隊研究型醫(yī)院優(yōu)秀人才庫的基礎(chǔ)醫(yī)療水平的提高和創(chuàng)新與高素質(zhì)的醫(yī)療人員密不可分，而全科醫(yī)師的培養(yǎng)是造就高層次醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。軍隊研究型醫(yī)院的醫(yī)療水平和學(xué)術(shù)地位必須依托醫(yī)院自身培養(yǎng)起來的人才庫，而全科醫(yī)師培養(yǎng)就是這人才庫重要基礎(chǔ)和途徑;軍隊研究型醫(yī)院培養(yǎng)出了一批具有較高水平的全科醫(yī)學(xué)人才，這些人才一方面能成為相關(guān)學(xué)科的骨干力量，另一方面可能成為有關(guān)學(xué)科的科研主力，充實了學(xué)科學(xué)術(shù)發(fā)展梯隊，有利于學(xué)科的長期發(fā)展［4］。此外，軍隊研究型醫(yī)院所培養(yǎng)的全科醫(yī)師為軍隊基層衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)輸送了新鮮血液。

1．3 全科醫(yī)師培養(yǎng)工作促進軍隊研究型醫(yī)院醫(yī)教研的發(fā)展 軍隊研究型醫(yī)院大多具備醫(yī)療、教學(xué)、科研三大職能，醫(yī)療是根本，教學(xué)是紐帶，科研是提高醫(yī)療水平，實現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化的保證［5］。在全科醫(yī)師培養(yǎng)的過程中，通過多形式、多樣化、多手段的教學(xué)方式，結(jié)合前沿發(fā)展及研究成果，能促使其在相關(guān)學(xué)科的知識積累、融合和發(fā)展，從而提高全科醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平，為其科研工作提供思路，而且通過這些教學(xué)方法的嘗試為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)開辟新的方向。

2 軍隊研究型醫(yī)院對全科醫(yī)師培養(yǎng)的影響

2．1 軍隊研究型醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量為全科醫(yī)師培養(yǎng)提供充分的保障 全科醫(yī)師培養(yǎng)的一系列要求，是以日常醫(yī)療活動中圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量而實施和開展的，所以提高醫(yī)療質(zhì)量是促進全科醫(yī)師培養(yǎng)水平提高的重要保障。軍隊研究型醫(yī)院學(xué)科特色鮮明、綜合實力較強、醫(yī)療質(zhì)量較高，從根本上保證全科醫(yī)師培養(yǎng)的水平，為提高全科醫(yī)師的整體醫(yī)療能力有著積極的作用。

2．2 軍隊研究型醫(yī)院的綜合實力為全科醫(yī)師培養(yǎng)奠定扎實的基礎(chǔ) 全科醫(yī)師培養(yǎng)需要一定的投入，這必須依托醫(yī)院的綜合實力作保證［6］。軍隊研究型醫(yī)院綜合實力較強，硬件、軟件各方面較為完善;教學(xué)方面，教學(xué)環(huán)境的改善，多媒體教學(xué)設(shè)備的投入，為全科醫(yī)師教育創(chuàng)造良好的硬件條件;擁有一批高水平的醫(yī)學(xué)專家和知名的研究學(xué)者，人才隊伍結(jié)構(gòu)合理，臨床教學(xué)經(jīng)驗豐富，為全科醫(yī)師培養(yǎng)提供良好的師資保障。

2．3 軍隊研究型醫(yī)院的科研能力為全科醫(yī)師培養(yǎng)打造良好的科研平臺 醫(yī)院學(xué)術(shù)地位決定全科醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)模和速度，軍隊研究型醫(yī)院擁有突出的技術(shù)品牌和學(xué)科優(yōu)勢，能夠吸納各醫(yī)學(xué)院校優(yōu)秀的畢業(yè)生，使醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)在生源質(zhì)量上取得明顯的優(yōu)勢［4］;此外，軍隊研究型醫(yī)院具備高水平的科研能力，擁有先進的實驗設(shè)備和條件以及充沛的科研教學(xué)經(jīng)費，為全科醫(yī)師培養(yǎng)提供有力的科研支撐。

3 軍隊研究型醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)工作的探索

3．1 堅持“姓軍為戰(zhàn)”多學(xué)科融合 探索全科醫(yī)師培養(yǎng)的新模式 軍隊研究型醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)工作在發(fā)展方向上要堅持“姓軍為戰(zhàn)”，堅持以軍事斗爭衛(wèi)勤準(zhǔn)備為龍頭，以維護、促進和提升部隊?wèi)?zhàn)斗力為目標(biāo)，拓展為部隊服務(wù)內(nèi)涵，實現(xiàn)“由院內(nèi)向院外，由點向面”的發(fā)展，強化多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障能力建設(shè)，提升為部隊服務(wù)保障能力和水平［7］。而軍隊研究型醫(yī)院是醫(yī)學(xué)信息匯集與交流的中心，多種學(xué)科并存，優(yōu)勢資源互補，有利于全科醫(yī)師培養(yǎng)工作的交叉融合發(fā)展。全科醫(yī)師培養(yǎng)的新模式，一是要把握全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，二是要注重突出軍隊研究型醫(yī)院特色，三是要著眼于多學(xué)科融合培養(yǎng)，四是要提升綜合素質(zhì)、提高創(chuàng)新能力。本院采用分段式培訓(xùn)的模式，分為脫產(chǎn)理論學(xué)習(xí)階段、臨床實踐階段和社區(qū)基層實習(xí)階段;根據(jù)對知識層次的不同要求、培養(yǎng)方向的差異來調(diào)整學(xué)科專業(yè)設(shè)置，應(yīng)利用醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，科學(xué)劃分學(xué)科體系，精心審視課程安排。根據(jù)全科醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)特征，通過多形式的臨床教學(xué)和實踐，并引入科學(xué)研究的基本要素，全面提升全科醫(yī)師知識、能力和素質(zhì)水平，著力培養(yǎng)其批判性、創(chuàng)新性思維能力和解決問題的實際處置能力。培訓(xùn)內(nèi)容上分為崗前培訓(xùn)、入科教育、公共知識及專業(yè)講座及臨床思路和技能培訓(xùn)四大模塊。此外，增設(shè)醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)課程也更有利于規(guī)范全科醫(yī)師在道德修養(yǎng)和職業(yè)操守［8］。

3．2 打造優(yōu)秀團隊 探索全科醫(yī)師教學(xué)的新內(nèi)涵提高教學(xué)團隊的素質(zhì)，加強教學(xué)團隊的建設(shè)和管理，創(chuàng)新教學(xué)方法是保證軍隊研究型醫(yī)院全科醫(yī)師質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本院擁有一支包括兩院院士、總后“一代名師”在內(nèi)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)團隊，他們能充分發(fā)揮名師名醫(yī)名家的名牌效應(yīng)，在全科醫(yī)師培養(yǎng)上起到至關(guān)重要的作用。軍隊研究型醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)師不僅要滿足軍隊基層衛(wèi)生力量的需要，也要滿足社會衛(wèi)生機構(gòu)的需求;不僅要滿足平時的醫(yī)療保健，也要滿足戰(zhàn)時的衛(wèi)勤保障，因此在全科醫(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)容上要注重先進性、針對性、實用性等特點。本院在全科醫(yī)師培養(yǎng)的教學(xué)方式進行改進和探索:一是及時教學(xué)法(Just in Time Teaching，JiTT)。提倡引導(dǎo)、設(shè)問和啟發(fā)式課堂教學(xué)與利用網(wǎng)絡(luò)引導(dǎo)全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，并及時反饋相結(jié)合的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性，從而能更好、更靈活地掌握基礎(chǔ)、專業(yè)及交叉學(xué)科理論知識，拓寬知識面。二是臨床方法學(xué)教學(xué)(Clinical Method Teaching，CMT)。結(jié)合以解難為本/問題向?qū)W(xué)習(xí)(PBL)、病例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(CBL)、病例/病理討論、小講課、教授現(xiàn)身說法、情景模擬、角色扮演和各類查房等多元化教學(xué)方法，并將教學(xué)內(nèi)容模塊化整合，全面、系統(tǒng)地提高了全科邏輯思維能力和批判性、創(chuàng)新性思維能力，提高了解決問題的實際處置能力，提高了有效人際交流溝通的能力。三是載體化學(xué)習(xí)。借助于各種載體如計算機、標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬人等途徑進行各項基本技能的訓(xùn)練和強化，運用數(shù)字化教學(xué)手段，如全科醫(yī)師教育軟件、網(wǎng)絡(luò)遠程教育等，使全科醫(yī)師培養(yǎng)教學(xué)更加人性化、科學(xué)化、信息化。四是開放化訓(xùn)練。組織全科醫(yī)師定期參加學(xué)術(shù)交流、病例討論、科普宣教等社會活動，增強全科醫(yī)師的組織、管理、溝通、團隊協(xié)作和職業(yè)核心力等綜合實力。

3．3 建立激勵體制 探索全科醫(yī)師管理的新方向軍隊研究型醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)是一個體系工程，加強各環(huán)節(jié)的有效管理是提高全科培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。作為全科醫(yī)師培養(yǎng)的相關(guān)部門應(yīng)建立良好的激勵體制，一方面對符合條件、較為優(yōu)秀的全科醫(yī)師要給予更多工作、深造、科研的機會;將全科醫(yī)師培養(yǎng)工作列入科室的目標(biāo)管理中，并作為科室業(yè)績考核的重要內(nèi)容之一;另一方面應(yīng)建立健全嚴(yán)密的組織機構(gòu)和管理網(wǎng)絡(luò);建立全科醫(yī)師培養(yǎng)的電子教育檔案，實行參加各項培訓(xùn)活動登記制度;采用全科醫(yī)師“三結(jié)合原則”考核評價體系，包括卷面知識考核和臨床實踐能力考核相結(jié)合、教師考評和全科醫(yī)師自評相結(jié)合、過程考核和定期考核相結(jié)合，并以此作為個人執(zhí)業(yè)注冊、職稱晉升、聘任等參考指標(biāo)［9］。

3．4 增進學(xué)術(shù)交流 探索全科醫(yī)師科研的新平臺 軍隊研究型醫(yī)院特征之一就是擁有一流的醫(yī)學(xué)實驗室及先進的儀器設(shè)備，能承擔(dān)國家級重大科研項目，并取得創(chuàng)新性研究成果。當(dāng)前，科學(xué)研究水平已成為衡量研究型醫(yī)院發(fā)展水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［10］。本院提倡學(xué)有余力的全科醫(yī)師參與一線科研活動，可以實行全科醫(yī)師導(dǎo)師制，倡導(dǎo)和鼓勵全科醫(yī)師盡早參與指導(dǎo)老師或?qū)煹目茖W(xué)研究和實踐創(chuàng)新［11］，結(jié)合臨床實際和流行病學(xué)特征，通過一個完整的研究流程，撰寫論文，熟悉研究活動的TPIC［12］過程，即主題選擇(Topic)、問題導(dǎo)向(Problem)、論文構(gòu)思(Idea)、具體工作(Concern work)，培養(yǎng)和提高全科醫(yī)師的科研思維與科研動手能力。此外，本院經(jīng)常性地開展如全科醫(yī)師論文交流會、讀書報告會等活動，并設(shè)立與全科醫(yī)師相關(guān)的專項科研基金，為全科醫(yī)師開展較高水平科研活動提供平臺支撐。

軍隊研究型醫(yī)院的建設(shè)和全科醫(yī)師培養(yǎng)工作是互補的過程，軍隊研究型醫(yī)院能夠培養(yǎng)出富有鮮明特色的、符合不同層次條件的、優(yōu)秀的全科醫(yī)師，而高素質(zhì)的全科醫(yī)師又能夠推動軍隊研究型醫(yī)院的全面發(fā)展。

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［3］ 楊秉輝．全科醫(yī)學(xué)概論(第三版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:7．

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［7］ 李景波．創(chuàng)新機制全方位提升軍隊醫(yī)院為部隊服務(wù)品質(zhì)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(7):615 －616．

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［10］吳曉松，馬 良．研究型醫(yī)院科研平臺建設(shè)的探索［J］．軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31(6):617 －618．

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［12］劉 勇，劉秀華．研究型教學(xué)改革探討——以土地資源管理專業(yè)為例［J］．安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2010，38(5):2720 －2722．