經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合經(jīng)腹按壓在早期宮外孕診斷中的應(yīng)用

蔣朝霞，鄒潔蓮，余 峻（廣東省博羅縣人民醫(yī)院特診科，廣東 博羅 516100）

宮外孕為女性常見的急腹癥之一，是威脅女性生命安全的常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸增高。宮外孕破裂時(shí)會(huì)引起大出血危及生命，如何在宮外孕未破裂之前得到正確診斷對(duì)減少患者痛苦和挽救患者生命至關(guān)重要?；仡櫺苑治?25例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（彩超）聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷的早期宮外孕，旨在分析探討經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷早期宮外孕的超聲圖像特征及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年11月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的早期宮外孕患者125例，均經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實(shí)。125例中保守治療成功100例，25例手術(shù)治療，年齡18～52歲，有停經(jīng)史者78例，停經(jīng)時(shí)間35～48 d，有陰道不規(guī)則出血者92例，有下腹墜脹者48例，尿HCG陽性或弱陽性者105例，血HCG均不同程度增高。

1.2 儀器與方法：使用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～9 MHz，首先囑患者排空膀胱，取截石位，將避孕套套在探頭上，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，探頭頂端置于陰道穹窿部或?qū)m頸陰道部。首先觀察宮腔，看宮腔內(nèi)是否有孕囊從而排除宮內(nèi)妊娠。再重點(diǎn)觀察雙側(cè)附件區(qū)，看是否有包塊，及包塊血流情況，觀察附件區(qū)時(shí)要聯(lián)合經(jīng)腹按壓。最后觀察盆腔積液情況。

2 結(jié)果

本組125例中，經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓正確診斷早期宮外孕120例，誤診2例，漏診3例，診斷正確率為96%。早期宮外孕的超聲聲像圖特征如下：①子宮輕度增大65例，占52%。②宮內(nèi)膜增厚，94例宮內(nèi)膜增厚超過10 mm，占75%，4例有“假孕囊”，假孕囊位于宮腔中央，壁薄，無“雙環(huán)征”。③附件區(qū)包塊。125例中，122例表現(xiàn)為附件區(qū)包塊，包塊聲像圖分為二種類型：未流產(chǎn)型：本組62例，占50.8%。聲像圖為在雙側(cè)附件區(qū)卵巢旁見小包塊，包塊大小約8～20 mm。包塊周邊為圓形的較強(qiáng)回聲光環(huán)，光環(huán)壁較厚，類孕囊樣，內(nèi)部為液性暗區(qū)，規(guī)則或不規(guī)則，部分暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊，胚芽及胎心搏動(dòng)。探頭圍繞包塊旋轉(zhuǎn)拉長(zhǎng)時(shí)部分可見包塊位于迂曲擴(kuò)張的輸卵管內(nèi)。彩色多普勒見包塊周邊環(huán)繞較豐富的血流信號(hào)，為低阻力的滋養(yǎng)層血流頻譜，有胎心的胎心搏動(dòng)處可顯示點(diǎn)狀血流信號(hào)，余內(nèi)部未顯示血流信號(hào)。流產(chǎn)型：本組60例，占49.2%。在雙側(cè)附件區(qū)卵巢旁見混合回聲包塊，包塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，包塊大都為混合性稍強(qiáng)回聲，包塊內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)分布。本組病例中50例為混合性稍強(qiáng)回聲包塊，占83%，10例為混合性等回聲包塊，占17%。大部分包塊周邊及內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，部分包塊周邊及內(nèi)部血流稀少。以上包塊均聯(lián)合經(jīng)腹按壓，本組122例中120例可見包塊與卵巢內(nèi)不同步運(yùn)動(dòng)，占98%。④盆腔積液情況。未流產(chǎn)型沒有盆腔積液或有極少量的盆腔積液。流產(chǎn)型的可見少量盆腔積液，積液深度一般小于20 mm，液體暗區(qū)內(nèi)透聲差，見細(xì)密的弱回聲光點(diǎn)分布。

3 討論

宮外孕是女性常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率逐漸增高。宮外孕破裂后引起大量出血，直接威脅到患者生命。如能在宮外孕破裂之前得到正確診斷，則能大大減少患者的痛苦，挽救患者的生命，尤其對(duì)未能生育的女性患者為保留輸卵管功能提供了可能性。因此如何正確診斷早期宮外孕至關(guān)重要。

如何正確診斷早期宮外孕，已有不少文獻(xiàn)報(bào)道。筆者經(jīng)驗(yàn)：①首先仔細(xì)在宮腔內(nèi)尋找是否有孕囊的存在，注意真假孕囊的鑒別，真孕囊壁較厚，回聲強(qiáng)，偏于宮腔一側(cè)，部分可見“雙環(huán)征”；假孕囊位于宮腔中央，長(zhǎng)條形，壁薄，囊壁回聲比真孕囊低。然后觀察內(nèi)膜的厚度，內(nèi)膜是否增厚。②排除了宮內(nèi)妊娠的可能后，在雙側(cè)附件區(qū)圍繞卵巢做多方位的掃查，觀察附件區(qū)時(shí)聯(lián)合用左手按壓下腹部，按壓的作用有以下幾點(diǎn)：部分附件區(qū)包塊位置較高，陰道探頭深度不夠，不能顯示包塊，按壓有利于將包塊推向盆腔，與探頭距離拉近，能清晰的顯示包塊。部分患者腸氣過多，包塊隱藏于腸管中，從而容易漏診，按壓下腹可使部分腸管移開，有利于包塊的暴露。觀察包塊與同側(cè)卵巢的運(yùn)動(dòng)情況，觀察包塊是否和卵巢同步運(yùn)動(dòng)，同步運(yùn)動(dòng)時(shí)說明包塊位于卵巢內(nèi)，不同步時(shí)說明包塊來自輸卵管的可能性大，而宮外孕95%都是輸卵管妊娠，因此觀察包塊與卵巢的運(yùn)動(dòng)情況有助于早期宮外孕的診斷[1-2]。③包塊的回聲：在流產(chǎn)型的60例包塊中，有50例為混合性稍強(qiáng)回聲包塊，占83%，10例為混合性等回聲包塊，占17%，大部分宮外孕包塊的回聲強(qiáng)度明顯高于卵巢組織回聲。④觀察盆腔積液情況，特別是液體的透聲度，當(dāng)液體透聲差，內(nèi)見密集的弱回聲光點(diǎn)分布時(shí)，要考慮盆腔內(nèi)出血的可能性大，更要警惕宮外孕的可能，更要仔細(xì)尋找附件區(qū)有無包塊。本組病例中，所有流產(chǎn)型的宮外孕均有透聲不好的盆腔積液。

鑒別診斷[3]：主要和卵巢黃體血腫鑒別，有以下幾點(diǎn)：①位置不同，黃體血腫位于卵巢內(nèi)，宮外孕絕大部分位于輸卵管。當(dāng)不能區(qū)別是卵巢內(nèi)還是卵巢外時(shí)，聯(lián)合下腹按壓觀察包塊和卵巢的運(yùn)動(dòng)情況，能清楚的觀察到包塊在卵巢內(nèi)還是卵巢外。②回聲不同：包塊的回聲往往和其病理組織相關(guān)，黃體血腫為優(yōu)勢(shì)卵泡排卵后卵泡少量出血，卵泡未完全破裂或閉鎖造成，因此表現(xiàn)為低回聲—無回聲為主的混合性包塊；而宮外孕包塊內(nèi)有少量絨毛和蛻膜組織，故大部分表現(xiàn)為混合性稍強(qiáng)回聲包塊。③血流情況：黃體囊腫周邊大都見規(guī)則的環(huán)狀或半環(huán)狀血流；宮外孕包塊的血流為點(diǎn)條狀，較雜亂。④結(jié)合病史：黃體血腫沒有停經(jīng)史，多發(fā)生在月經(jīng)后期，劇烈運(yùn)動(dòng)或性交后，HCG陰性；宮外孕有停經(jīng)史，或不規(guī)則陰道流血史，HCG陽性。注意以上幾點(diǎn)，對(duì)黃體和宮外孕就不難鑒別。

誤漏診分析：本組病例中有1例卵巢妊娠誤診為卵巢黃體出血機(jī)化，誤診原因?yàn)榘鼔K位于卵巢內(nèi)，表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)回聲，因卵巢妊娠較罕見，主觀意識(shí)上忽略了其存在。另1例誤診為炎性包塊，誤診原因?yàn)榘鼔K為低回聲，尿HCG陰性，下腹輕微疼痛，導(dǎo)致誤診成炎性包塊。本組病例中有3例漏診，其原因?yàn)橥＝?jīng)月份小，包塊太小，隱藏于腸管中未能清晰顯示，經(jīng)3～4 d后復(fù)查，在附件區(qū)卵巢旁發(fā)現(xiàn)了小包塊，臨床證實(shí)為早期宮外孕。因此，對(duì)停經(jīng)35 d左右，宮內(nèi)和宮外均不能探及孕囊而HCG陽性的，要短期追蹤隨訪，減少漏診的發(fā)生。超聲檢查宮外孕的方法分為經(jīng)腹部（TVA）和經(jīng)陰道（TVS）兩種，有相關(guān)文獻(xiàn)表明經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲在宮外孕破裂方面的診斷率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在早期宮外的診斷上，經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率要明顯高于經(jīng)腹部超聲[4]。因?yàn)門VS探頭頻率高，分辨率好探頭貼近宮頸，對(duì)盆腔內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨率高，有利于真假孕囊，附件區(qū)小包塊的鑒別診斷。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹按壓，能拉近包塊與探頭的距離，使包塊及包塊內(nèi)部回聲更清晰的顯示；能通過是否和卵巢同步運(yùn)動(dòng)鑒別是卵巢內(nèi)包塊還是卵巢外包塊；能移開腸管，使包塊有效暴露于探頭下。本組病例通過經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓，使早期宮外孕的診斷正確率達(dá)96%，因此經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷早期宮外孕價(jià)值高，是迅速、無創(chuàng)、早期診斷宮外孕的首選方法。

[1] 王偉群,梁偉翔,張 華,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)合腹部推擠在診斷早期異位妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(21):3557.

[2] 趙克忠.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:33.

[3] 趙紅梅,邢開宇,劉 麗,等.陰式超聲對(duì)早期宮外孕與黃體囊腫的鑒別診斷[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2007,31(1):3.

[4] 余雪玲,謝海珊,呂鑒堯.經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷異位妊娠的臨床價(jià)值比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(6):84.