成都醫(yī)保智能輔助審核的改革與實踐

李家喻

今年以來，成都市探索建立了醫(yī)療保險智能輔助審核，強化醫(yī)保審核監(jiān)管，提升醫(yī)保精確化管理水平，規(guī)范醫(yī)保服務行為，提高了醫(yī)保經(jīng)辦管理績效，遏制了過度檢查、過度診療現(xiàn)象多發(fā)和高額醫(yī)療費用對醫(yī)保基金造成的嚴重沖擊。

醫(yī)保智能輔助審核勢在必行

近年來，成都市建立完善了城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的醫(yī)保制度體系，率先實現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和全域結算，切實緩解了城鄉(xiāng)群眾“看病難、看病貴”的問題。但同時也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了挑戰(zhàn)。一是參保人數(shù)多。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2011 年的1194.32萬人增至目前的1266.34萬人。二是醫(yī)療資源總體過度擴張。全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構由2009年的353家增至目前的1606家，每千人擁有床位7.9 張。三是審核結算量巨大。參保住院人次從2011 年的163萬人次上升至2013年的211萬人次，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核人員年人均審核單據(jù)數(shù)達8654張。四是醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長勢頭。2011年至2013年，職工醫(yī)保參保人員人均住院費用從1167.44元增至1465.12 元，年均增長率12.03%；居民醫(yī)保參保人員人均住院費用從417.18 元增至631.73 元，年均增長率為23.06%。這其中既包括一些合理的增長，也包括一些不合理的增長，而傳統(tǒng)的人工審核方式很難查出不合理的部分，迫切需要改革醫(yī)保的審核方式。

醫(yī)保智能輔助審核的探索

今年，成都市在學習借鑒廣州、杭州等地醫(yī)保監(jiān)管做法的基礎上，結合自身實際，全力推進醫(yī)療保險醫(yī)療費用智能輔助審核信息系統(tǒng)建設。

——構建具有自主知識產(chǎn)權的智能輔助審核信息系統(tǒng)。市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術有限公司合作，共建醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)，并在全國率先將智能輔助審核“引擎”嵌入到醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了智能輔助審核信息系統(tǒng)的自主知識產(chǎn)權。該系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療服務價格標準、國家《藥典》、衛(wèi)生部門相關規(guī)定和臨床診療常規(guī)、規(guī)范配置審核規(guī)則，通過智能審核引擎，采用統(tǒng)一的審核標準，對全市所有定點醫(yī)療機構提交的費用單據(jù)進行全面、精準、高效的自動審核。同時，開發(fā)了“待核實”數(shù)據(jù)的“互動交流平臺”，醫(yī)保經(jīng)辦機構進行網(wǎng)上復核并可實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構的在線交流。

——合理配置完善審核規(guī)則。一是分類配置規(guī)則。通過對既往數(shù)據(jù)審核結果的查驗校對和分析研究，初步形成了26條智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則，并按報銷規(guī)則、臨床規(guī)則和統(tǒng)計規(guī)則進行分類配置。二是審核規(guī)則的數(shù)字化配置。將審核規(guī)則與已建立的基礎數(shù)據(jù)庫和信息技術公司臨床知識庫進行關聯(lián)，實現(xiàn)智能化、數(shù)字化處理。三是充分依托醫(yī)療專家共建規(guī)則。市醫(yī)保局邀請多家定點醫(yī)療機構相關專家共同研究、測試和確定智能審核規(guī)則內涵。四是不斷調整完善審核規(guī)則。采取“試點先行、分步推進”的做法，多次征求意見進行調整完善，使審核規(guī)則切合實際，具有合理性、可操作性。

——強化醫(yī)保治理功能。一是建立利益相關部門的對話機制。加強人社、衛(wèi)生部門合作，共同制定審核規(guī)則內涵及參數(shù)配置，推進醫(yī)保管理精細化、智能化水平。二是建立平等協(xié)商機制。在規(guī)則內涵配置過程中，認真傾聽各方意見，并邀請部分醫(yī)療機構參與協(xié)作，共同研究制定智能審核規(guī)則。三是注重跟蹤分析。收集整理區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構1 千余條建議意見，進行梳理、討論、評審和完善。

醫(yī)保智能輔助審核的初步成效

提高了審核工作效率。通過智能輔助審核信息系統(tǒng)，對海量報銷單據(jù)進行逐單逐項審核，全面提高了工作效率，較人工審核每月縮短審核時間約10天，進而加快了醫(yī)療費用撥付進度，做到了月結月清。

實現(xiàn)了陽光、公平審核。智能輔助審核信息系統(tǒng)統(tǒng)一了全市審核標準和審核流程，對定點醫(yī)療機構申請結算的醫(yī)療費用自動進行審核，實現(xiàn)了陽光審核、公開審核。

促進醫(yī)保服務行為更加規(guī)范。借助智能輔助審核互動交互平臺，將違規(guī)情況及原因及時、準確、直觀地向醫(yī)務人員展現(xiàn)，促進醫(yī)務人員有針對地整改審核發(fā)現(xiàn)的問題，扣款率逐漸下降。今年6 月，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用扣款率為0.47%，同比下降了1.4個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用扣款率為0.5%，同比下降1.45個百分點。

提升了定點醫(yī)療機構管理水平。定點醫(yī)療機構普遍將智能輔助審核信息系統(tǒng)處理和提示的問題運用到內部質量管理及績效管理方面，客觀上促進了定點醫(yī)療機構管理水平提高。提升了醫(yī)保精細化管理水平。隨著智能輔助審核工作的深入推進，不斷篩查出定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務不合規(guī)、不合理行為，并逐一進行處理、糾正。同時，也通過反饋信息發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)保報銷政策存在不明確、不合實際的問題。市醫(yī)保局通過搜集、分析和研究，逐一加以解決，使成都市醫(yī)保報銷政策更加明確。