王玉霞，吳紅梅，唐義平

(1．四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科，四川 成都610041;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川 成都610041)

患者，女，63 歲。因頭暈乏力伴腹痛10+天，黑便3+天于2014 年3 月10 日收入四川省人民醫(yī)院老年科。入院前10+天，患者無(wú)明顯誘因感頭暈、乏力、心悸，伴右上腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī):Hb 47 g/L，PLT 32×109/L。凝血未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī):尿蛋白+++，白細(xì)胞+++。心臟彩超:左房?jī)?nèi)徑增大，少量心包積液。腹部CT:肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，膽囊內(nèi)密度欠均，脾稍大，左側(cè)腎周筋膜增厚，考慮炎性滲出改變，心包及雙側(cè)胸膜增厚。入院前3+天解黑褐色大便。查大便隱血:陰性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸血治療。既往史:自訴眼干、口干，3+年前曾診斷干燥綜合征。既往有糖耐量異常。查體:體溫37．4 ～39℃，懶言，重度貧血貌，口唇干燥，雙下肺呼吸音低，右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。查血常規(guī):RBC 2．08×109/L，Hb 65 g/L，PLT 4×109/L。肝功能:AST 74 U/L，ALT 21 U/L，LDH 1035 U/L，間接膽紅素33．9 μmol/L，腎功能正常。給予輸入A型Rh+紅細(xì)胞懸液1U。入院后第2 天突發(fā)躁動(dòng)不安，譫妄狀態(tài)，伴大小便失禁，頸阻不配合，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)病理征可疑陽(yáng)性。查血常規(guī):RBC 2．18×109/L，Hb 66 g/L，PLT 5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0．16×1012/L。腎功能:Cr 109．5 μmol/L，尿素8．56 mmol/L。肝功能:AST 80 U/L，ALT 20 U/L，LDH 1392 U/L，間 接膽紅素41．4 μmol/L，血糖6．08 mmol/L。尿常規(guī):隱血++，蛋白+。血片見(jiàn)橢圓形紅細(xì)胞，盔形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。血IgG 18．9 g/L，IgA 5．61 g/L，C30．582 g/L，抗SSA +++，抗Ro-52+++，抗核抗體ANA+，滴度1 ∶1000，抗Sm、RNP、dsDNA、RF、CCP、血小板抗體均為陰性。血沉15 mm/h。腫瘤標(biāo)志物FER 1048．86 ng/ml。Coombs 試驗(yàn):直抗弱陽(yáng)性。心臟彩超:中量心包積液。胸片:雙側(cè)胸腔中量積液，雙下肺可疑淡斑影。腹部彩超:膽囊泥沙狀結(jié)石，少量腹腔積液。頭顱CT 未見(jiàn)異常。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像:雙側(cè)腮腺、頜下腺顯影模糊;雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能極差，分泌及排泄功能顯著減低。骨髓涂片提示:符合血小板減少。骨髓活檢:骨髓增生基本正常。診斷為干燥綜合征(SS)合并血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。立即靜脈輸注丙種球蛋白20 g/d，連續(xù)7 天。入院后第3 天，給予血漿置換3000 ml/d，連續(xù)7 天。血漿置換后當(dāng)天患者精神神經(jīng)癥狀消失。入院后第11 天，復(fù)查Hb 85 g/L，PLT 110 ×109/L。尿常規(guī)正常。肝腎功:Cr 67 μmol/L，LDH 242 U/L，間接膽紅素14 μmol/L。胸腹部CT:雙肺下葉斑片影較前有所吸收，心包、胸腔積液較前明顯吸收。雙肺較多纖維條索影，雙側(cè)肋胸膜后下份增厚，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)顯示，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見(jiàn)明顯異常。腹腔、腹膜后、盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)增大。給予甲強(qiáng)龍每日40 mg 靜滴共17 天，后改為氫化潑尼松每日50 mg 靜滴共3 天，氫化潑尼松5 天內(nèi)逐漸減量至30 mg，出院時(shí)復(fù)查RBC 2．87×109/L，Hb 99 g/L，PLT 91×109/L，Cr 52．8 μmol/L，囑其繼續(xù)口服強(qiáng)的松30 mg每日1 次，門(mén)診隨訪。

討論 目前TTP 的診斷多采納Cuttorman 診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)為:①血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L;②微血管病性溶血，外周血片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞。次要指標(biāo)為:①發(fā)熱，體溫超過(guò)38 度;②特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;③腎臟損害:Cr ＞177 mmol/L 或尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿。兩個(gè)主要指標(biāo)加上一個(gè)次要指標(biāo)診斷可以成立。該患者血小板明顯減少，有貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損傷、發(fā)熱、黃疸，血間接膽紅素升高為主，血片查見(jiàn)較多紅細(xì)胞碎片，血LDH 明顯升高，血漿置換后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可確立TTP 診斷。

目前我國(guó)老年結(jié)締組織病患者人數(shù)逐年遞增，且老年多合并各種慢性疾病，病情復(fù)雜，治療難度大。該患者為老年人(年齡＞60 歲)，既往病史提示SS，有無(wú)淚、口干，ANA、抗SSA，抗Ro-52 陽(yáng)性，可診斷有SS 存在。與SS 相關(guān)的TTP 鮮見(jiàn)報(bào)道。SS 是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深，發(fā)現(xiàn)該病對(duì)非外分泌腺組織也可侵犯，其中血液系統(tǒng)損害較為常見(jiàn)，發(fā)病率34% ～44%［1］，血液系統(tǒng)一旦受累可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜、免疫介導(dǎo)的溶血性貧血，并有可能發(fā)展為白血病等。

TTP 的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制尤其是SS 伴發(fā)的機(jī)制目前尚未明確。血漿中vWF 裂解酶的缺乏是TTP 發(fā)病的關(guān)鍵，該酶是一種需要二價(jià)金屬離子分子量約為150 KD 的單鏈糖蛋白，又稱金屬蛋白酶ADAMTS13，為ADAMTS 亞家族的新成員。其金屬蛋白域?yàn)榈鞍谆钚圆糠?，可以作用于UL-vWF 的250 000 亞單位中842-酪氨酸與843 蛋氨酸之間的肽鍵，使其降解為176 000 和140 000 的小分子肽段，而失去其黏附功能。其他結(jié)構(gòu)域可能參與酶對(duì)底物或配體的識(shí)別及結(jié)合［2］。血漿置換治療TTP 的機(jī)制可能是去除了患者循環(huán)血液中某些有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏或有缺陷的因子。所以血漿置換成為T(mén)TP 的首選和最有效的治療方法，使之前的90%的死亡率變?yōu)? 個(gè)月生存率達(dá)78%。在目前的臨床工作中，出現(xiàn)血小板減少、碎裂紅細(xì)胞和血清LDH值明顯升高則高度提示TTP 可能。

［1］吳桐，周彬，龍麗，等．干燥綜合征患者抗血小板生成素受體抗體與血小板減少的相關(guān)性研究［J］． 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2):63-66．

［2］Zheng X，Chung D，Takajama TK，et al．Structure of Von W illebrand factor cleaving protease(ADAMTS13)，a metalloprotease involved in thrombotic throm bocytopentic purpura［J］．J Biol Chem，2001，276:41059-41063．