血液灌流技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

葉 春 綜述，王 晨 審校

YE Chun，WANG Chen

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血液凈化中心，四川 成都610072)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液凈化學(xué)的重要組成部分。由于活性炭包膜材料的采用和改進(jìn)，以及各種特異樹(shù)脂的研制成功，使HP 技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，不僅對(duì)重癥毒物、藥物中毒有良好的療效，而且亦可用于許多慢性、頑固性和疑難性疾病的治療［1］。本文對(duì)HP 的臨床應(yīng)用原理、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、技術(shù)要點(diǎn)及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，綜述如下。

1 基本原理

HP 的原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血液凈化的治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，目前最常用的吸附材料是活性炭和樹(shù)脂［2］。

2 適應(yīng)證

2.1 急性藥物和毒物中毒 解除藥物和毒物中毒是HP 在臨床上的主要用途。對(duì)一些深昏迷而又無(wú)特效解毒劑的中毒患者，一般的內(nèi)科治療難以奏效，而血液透析療法僅適用于清除水溶性的、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對(duì)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP 的清除效果最好，尤其是鎮(zhèn)靜、安眠類藥物中毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP 治療［3，4］。對(duì)分子量較大、脂溶性較高、在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳［5］。在已知灌流器對(duì)引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP:①嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭者;②深度或中度昏迷;③藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到致死量，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者;④中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者;⑤患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者;⑥出現(xiàn)急性腎功能衰竭者，此時(shí)宜聯(lián)合應(yīng)用血液透析治療;⑦攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外，脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療2 ～3 次。文獻(xiàn)報(bào)道使用血液凈化項(xiàng)目聯(lián)合治療急性藥物和毒物中毒可取得令人滿意的療效，如血液透析串聯(lián)HP，HP 聯(lián)合血漿置換，連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合HP 等［6～11］。

2.2 尿毒癥 常規(guī)血液透析僅可清除水分、尿素、磷、鉀等物質(zhì)，而HP 可有效清除尿毒癥患者血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類及多種中分子物質(zhì)，并對(duì)一些與中分子毒物有關(guān)的癥狀，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用［12～14］。文獻(xiàn)報(bào)道將透析器與灌流器在血管通路上串聯(lián)，透析與灌流同時(shí)進(jìn)行，兩者有協(xié)同的療效，可減少治療時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量及生存率［15］。

2.3 肝性腦病 HP 后血漿芳香族氨基酸濃度明顯下降，使支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例增加，這些改變正是HP 治療肝性腦病的基礎(chǔ)。張英等［16］報(bào)道采用活性炭HP 治療重型肝炎，可降低血漿高血氨和高膽紅素，改善肝功能，但會(huì)引起血小板及白細(xì)胞下降。李波［17］報(bào)道采用大孔樹(shù)脂HP 治療高膽紅素血癥，能在較短時(shí)間內(nèi)使血漿膽紅素降低。李鐵剛等［18］報(bào)道采用HP、血漿置換治療肝功能衰竭，可清除患者血液中的白細(xì)胞抑制因子、內(nèi)毒素、抑制肝細(xì)胞生長(zhǎng)的細(xì)胞毒物以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短鏈脂肪酸。HP 治療肝性腦病的適應(yīng)證主要是暴發(fā)肝衰竭，早期應(yīng)用可提高存活率。

2.4 敗血癥 G+菌所致的敗血癥至今仍是臨床上診斷和治療的難題，一般認(rèn)為細(xì)菌源性產(chǎn)物(如G+菌脂多糖或內(nèi)毒素)和宿主產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致敗血癥和敗血癥休克的關(guān)鍵性物質(zhì)。目前采用HP治療敗血癥已取得可喜的成績(jī)［19］，其主要通過(guò)三種方法:①活性炭、樹(shù)脂非選擇性吸附毒素。②多粘菌素B 固定于載體上吸附。③特異性吸附，就是將抗內(nèi)毒素抗體固定于微球上以特異地吸附內(nèi)毒素，這種方法不影響血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成為敗血癥休克治療的有效手段。

2.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) SLE 是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，其廣泛的免疫損害引起多系統(tǒng)病變，病死率高。目前認(rèn)為抗-DNA 抗體及其免疫復(fù)合物在血中異常增高并引起組織嚴(yán)重炎癥，是本病的主要機(jī)理之一。張妮［20］報(bào)道用HP 免疫吸附法治療SLE，通過(guò)體外循環(huán)，吸附血中病理性抗-DNA抗體及其免疫復(fù)合物，可以達(dá)到血液凈化和治療目的。

2.6 海洛因成癮 雷常坤等［21］報(bào)道采用活性炭HP 與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮，又能協(xié)助臟器功能恢復(fù)，不造成新的藥物依賴，具有痛苦小、后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)便、安全、可靠的戒毒方法。

2.7 其他疾病 HP 技術(shù)還可用于治療高脂血癥［22］、甲狀腺危象［23］、胰腺炎［24］、銀屑?。?5］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［26］等等。HP 技術(shù)與腫瘤化療一同使用，可以降低抗癌藥物的濃度，以減輕其對(duì)身體其它器官的損傷［27］。

3 不良反應(yīng)

總的來(lái)說(shuō)HP 治療是安全有效的，但部分病例在治療中可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有血小板降低、白細(xì)胞降低、血壓下降、發(fā)熱、出血，以及對(duì)氨基酸、葡萄糖等生理物質(zhì)和藥物的吸附等［28，29］。但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，積極糾正不利因素，設(shè)計(jì)合理的HP 方案，治療中嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化并及時(shí)處理，上述不良反應(yīng)不致于影響HP 的進(jìn)行及治療效果。

4 技術(shù)要點(diǎn)

4.1 建立血管通路 單獨(dú)進(jìn)行HP 治療時(shí)，一般采用臨時(shí)性血管通路，首選股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，也可采用橈動(dòng)脈-貴要靜脈、足背靜脈-大隱靜脈直接穿刺。血液透析和HP 聯(lián)合治療尿毒癥時(shí)，采用自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［12～14］。

4.2 灌流器及使用前的準(zhǔn)備 灌流器外形呈圓柱形或梭形，容量一般為100 ～300 炭量體積，使用前應(yīng)檢查包裝是否破損、消毒有效期。預(yù)沖方法［30］:將充滿5%葡萄糖的動(dòng)脈血管路與灌流器的動(dòng)脈端連接，灌流器的靜脈端朝上垂直固定在支架上，灌流器的靜脈端與靜脈血管路連接，先用5%葡萄糖注射液500 ml 沖洗，然后用4000 ml 肝素生理鹽水(每500 ml 鹽水加2500 u 肝素)沖洗，速度為200 ～300 ml/min。沖洗時(shí)，用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，清除脫落的微粒，同時(shí)排除氣泡。沖洗時(shí)間不少于20 min，盡量將細(xì)小的炭微粒沖洗，充分濕潤(rùn)活性炭的炭粒，以保證灌流器充分肝素化。

4.3 抗凝劑的應(yīng)用 HP 的抗凝劑用量往往較大，最好根據(jù)試管法凝血時(shí)間及ATPP 調(diào)整肝素用量。在靜脈給抗凝劑10 min 后才能開(kāi)始HP 系統(tǒng)的體外循環(huán)，以后每半小時(shí)追加肝素1000 ～1250 u［31］。

4.4 血流量與方法 將患者的動(dòng)、靜脈分別與灌流器裝置的動(dòng)、靜脈管路連接，靜脈端朝上，動(dòng)脈端朝下。初始時(shí)血流量為50 ml/min，如血壓、脈搏和心率平穩(wěn)，可逐步增加至150 ～200 ml/min。結(jié)束時(shí)將灌流器倒過(guò)來(lái)，動(dòng)脈端朝上，靜脈端朝下，用空氣回血，速度100 ml/min［15］。

4.5 灌流時(shí)間及間隔 灌流持續(xù)時(shí)間2 小時(shí)后停止或更換灌流器，一次灌流時(shí)間不能超過(guò)6 小時(shí)?？稍跀?shù)小時(shí)或第2 天再次治療，2 ～3 次后藥物或毒物可全部清除［31］。

5 護(hù)理重點(diǎn)

5.1 術(shù)中觀察及護(hù)理 在HP 過(guò)程中，應(yīng)密切注意保持管道通暢，躁動(dòng)患者應(yīng)固定好手腳，避免穿刺針移位和脫出。每5 ～10 min 測(cè)量血壓1 次，每30 min測(cè)量體溫1 次，注意有無(wú)低血壓、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚淤點(diǎn)、淤斑等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理。血泵的流速開(kāi)始定為50 ml/min，10 min 后逐漸調(diào)至150 ～200 ml/min。灌流開(kāi)始階段因體外循環(huán)血量過(guò)多可致血壓驟降，保留預(yù)充液與出血端輸出血量同步輸入體內(nèi)可保證足夠的循環(huán)血量并保持充足的灌流量，避免低血壓的發(fā)生。進(jìn)行HP 的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管道及灌流器的壓力和顏色的變化。灌流時(shí)間以1．5 ～2．0 小時(shí)為最佳，因經(jīng)灌流2 小時(shí)后吸附劑已接近飽和，血漿清除率顯著下降，被吸附的物質(zhì)開(kāi)始解吸，所以灌流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如病情需要，可更換炭腎［3～5］。在灌流過(guò)程中吸附劑不但吸附了毒物，同時(shí)也吸附了部分藥物，因此應(yīng)注意各種特效解毒藥物及對(duì)癥治療藥物的應(yīng)用以維持有效血藥濃度［8，9］。

5.2 術(shù)后觀察及護(hù)理 灌流結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減慢灌流速度直至停止，可采用空氣回血以防止已吸附的毒性物質(zhì)洗脫入血，管路終末血液應(yīng)常規(guī)放棄回輸。灌流結(jié)束后應(yīng)按1 ∶1 比例靜脈注射魚(yú)精蛋白中和肝素［11］。穿刺針拔除后需用繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)或沙袋壓迫1 ～2 小時(shí)，以防止局部滲血或血腫形成［15］。灌流結(jié)束后仍要嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚色澤、瞳孔變化、生命體征及機(jī)體各功能的恢復(fù)情況，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息。灌流后少數(shù)患者抵抗力下降，易發(fā)生肺及尿路感染，應(yīng)適當(dāng)加用抗生素。

5.3 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 ①低血壓:主要由于血容量下降所致，與灌流早期體外循環(huán)血量過(guò)多及灌流速度過(guò)快有關(guān)?？赏ㄟ^(guò)加快靜脈補(bǔ)液速度和減慢灌流速度予以糾正，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用升壓藥物［33］。②出血或出血傾向:包括消化道出血、皮膚淤點(diǎn)、淤斑、穿刺部位出血或血腫形成等。出血主要與灌流過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)，另外由于HP 可吸附一定量的血小板，使血液中短時(shí)間內(nèi)血小板減少，導(dǎo)致患者有出血傾向。洗胃可能導(dǎo)致胃黏膜損傷，加之患者有出血傾向，可導(dǎo)致消化道出血。因此在HP治療中及治療后必須嚴(yán)密觀察患者出血情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、血小板變化，灌流結(jié)束后應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素，必要時(shí)輸血或血小板并給予對(duì)癥支持治療［13，29］。③過(guò)敏:患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)，提示因吸附劑生物相容性差而過(guò)敏，可靜脈推注地塞米松5 ～10 mg，并給予吸氧，一般不需中斷灌流［34］。④凝血:在HP 過(guò)程中，發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響HP 的效果，甚至被迫終止治療。其原因一為肝素用量不足，二為血流量不足，三為環(huán)境溫度過(guò)低。因此，治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)凝血現(xiàn)象并及早給予對(duì)癥處理，如適當(dāng)加大肝素用量及提高環(huán)境溫度，了解血流量不足的原因，如針頭滑出血管外、血管痙攣等，并分別給予糾正，以保證有效的HP 效果［35］。⑤低血糖:由于炭腎吸附葡萄糖所致。在灌流器預(yù)沖時(shí)以5%葡萄糖溶液代替生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖或在灌流開(kāi)始前給予患者高滲葡萄糖溶液靜脈推注可避免低血糖的發(fā)生［34］。

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