體位干預(yù)后經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管的效果觀察

薛登梅，詹 宇，譚光秀，吳 瑛

XUE Deng-mei，Zhan Yu，TAN Guang-xiu，WU Ying

(成都市第六人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都610015)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)因其使用安全、可靠、便捷，可以長(zhǎng)期留置、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上被廣泛應(yīng)用。PICC 置管不成功，不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至影響患者的治療。我科對(duì)PICC 置管患者采用常規(guī)平臥體位置管和體位干預(yù)后置管，觀察置管成功情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年9 月至2013 年1 月在我院擬行PICC 置管患者168 例，男90 例，女78 例，年齡26 ～85 歲［(46．27±12．64)歲］，疾病類(lèi)型包括乳腺癌30 例，肺癌85 例，結(jié)腸癌44 例，其他9 例。穿刺部位有貴要靜脈96 例，肘正中靜脈48 例，頭靜脈24 例，以腫瘤晚期患者居多。以擲硬幣法分為對(duì)照組與觀察組各84 例，對(duì)照組男51 例，女33 例，年齡29 ～81 歲，中位年齡55 歲;觀察組男49 例，女35例。年齡26 ～85 歲，中位年齡48 歲。兩組性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 置管導(dǎo)管采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，型號(hào)為4 Fr，導(dǎo)管長(zhǎng)度60 cm。由持有PICC 操作證的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行置管，均采用直接穿刺法。①對(duì)照組患者取平臥位，上肢外展90°，靜脈穿刺成功，送導(dǎo)管至20 cm 時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼鎖骨，勻速送管至預(yù)留長(zhǎng)度，撤出鋼絲和套管針，抽回血，生理鹽水脈沖封管，接肝素帽，固定。②觀察組患者取坐位，上肢外展90°，靜脈穿刺成功，送導(dǎo)管至20 cm 時(shí)，助手四指并攏向內(nèi)下方用力按壓患者穿刺側(cè)鎖骨上窩近胸鎖關(guān)節(jié)處，穿刺側(cè)上肢向上抬高10 cm，配合吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，勻速送管至預(yù)留長(zhǎng)度，撤出鋼絲和套管針，抽回血，生理鹽水脈沖封管，接肝素帽，固定。

1.3 觀察指標(biāo) 置管操作完畢，通過(guò)X 射線胸部正位片觀察置管患者導(dǎo)管尖端位置。正確位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，導(dǎo)管異位是導(dǎo)管尖端偏離上腔靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組置管成功74 例，成功率88．10%，觀察組置管成功80 例，成功率95．24%，觀察組置管成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13．84，P＜0．05)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管異位在PICC 置管發(fā)生率為12．5%［1］，而導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈最為常見(jiàn)，發(fā)生率3% ～37%［2］。臨床上由于PICC 置管在送管過(guò)程中未在影像的直視下進(jìn)行，導(dǎo)管只能沿著血管走向前行，當(dāng)血管發(fā)生畸變、分支時(shí)，導(dǎo)管容易進(jìn)入其它靜脈分支，偏離上腔靜脈方向。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無(wú)名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81．5°，右側(cè)角為79．4°［3］。通過(guò)讓助手按壓患者穿刺側(cè)鎖骨上窩近胸鎖關(guān)節(jié)處，四指并攏向內(nèi)下方用力按壓以壓閉頸內(nèi)靜脈，同時(shí)穿刺側(cè)上肢伸直舉高，與軀干成鈍角，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角變小，加大鎖骨下靜脈通向頭臂靜脈的角度［4］，使兩條血管形成較大的鈍角，以阻斷導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈處的異位。配合深呼吸，吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，以及利用血液的重力、牽引力和血循環(huán)力去拮抗血管痙攣，降低了置管的阻力和對(duì)血管壁的摩擦力［5］，從而使導(dǎo)管順利到達(dá)上腔靜脈。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC置管時(shí)，手術(shù)尖刀擴(kuò)皮深度2 ～3 mm，傷及淺層血管叢［6］，導(dǎo)致切口出血，此時(shí)采取坐位置管加上置管側(cè)手臂的抬高不僅有利于血液的回流，還大大減少了穿刺點(diǎn)出血。

2011 年9 月至今我院針對(duì)提高PICC 置管成功率，減少導(dǎo)管異位采用多種干預(yù)手段預(yù)防，置管失敗的發(fā)生率明顯減少。體位干預(yù)PICC 置管操作程序簡(jiǎn)單，對(duì)護(hù)士工作量沒(méi)有影響，不增加穿刺局部出血和置管時(shí)間，不增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不受醫(yī)療設(shè)備的限制，降低醫(yī)療成本，有效提高了PICC 一次性置管成功率。

［1］溫盛瑛，劉曉云，肖鴻，等．PICC 半臥位送管防止導(dǎo)管異位的研究［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(12):950．

［2］許劍蕾．改良穿刺法在PICC 置管中的應(yīng)用［J］． 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(6):2032-2034．

［3］王秀華，任立新，王曄光．預(yù)防PICC 異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(6):614-615

［4］黃敏清，黃蝶卿，方奕，等．改良PICC 置管體位預(yù)防導(dǎo)管異位的臨床研究［J］．護(hù)理研究，2013，27(7):2228-2230．

［5］經(jīng)升琴，胡鑰．體位改良應(yīng)對(duì)PICC 置管困難20 例［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4(5):26．

［6］曾麗，劉宇，王佳，等．B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)兩種擴(kuò)皮方式行中心靜脈置管出血量的比較［J］． 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，9(10):145-146．