纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星治療重癥肺部感染的療效觀察

陳晨松，李雪兒，黃夏亞

0 引言

重癥肺部感染主要因?yàn)橹虏×?qiáng)或者多種耐藥性強(qiáng)的細(xì)菌混合感染所致[1]，具有病情擴(kuò)散快、死亡率高的特點(diǎn)，是危害人類生活質(zhì)量與生存率的重要疾病之一。重癥肺部感染常伴炎性氣管狹窄或肺不張，患者會出現(xiàn)痰液較多、痰液引流不暢，進(jìn)而導(dǎo)致氣管堵塞，是加重病情的因素之一[2]。傳統(tǒng)治療方式為單純藥物治療，但是效果不佳，且會產(chǎn)生較高的耐藥性。本研究將我院ICU病房收治的53例重癥肺部感染患者按照治療方式不同分為治療組與對照組，治療組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星治療，取得了肯定的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2010年9月至2012年9月ICU病房收治的53例重癥肺部感染患者按照治療方式不同分為對照組與治療組。對照組28例，治療組25例。對照組：男20例，女8例；年齡29～75歲，平均(43.5±2.6)歲；病程2～15 d，平均(5.6±3.1)d。治療組：男17例，女8例；年齡26～71歲，平均(41.7±2.4)歲；病程1～14 d，平均(5.1±2.9)d。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療無明顯效果或者吸收延遲肺炎的患者；②經(jīng)常規(guī)治療久治不愈或惡化的危重病癥患者；③患者全身抗菌藥物治療時(shí)間長于10 d，病情無明顯改變；④自愿簽署知情同意書。

1.3 病例資料 入選患者均符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均存在不同程度的咳嗽、發(fā)熱、咳痰癥狀。26例患者痰中帶血；15例患者伴不同程度葉、段性肺不張；12例患者合并基礎(chǔ)疾病，其中，2型糖尿病2例，支氣管擴(kuò)張3例，腦血管疾病4例，肺癌1例，其他2例。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組采用常規(guī)莫西沙星治療。莫西沙星注射液(拜復(fù)樂，德國拜耳公司，250 mL∶0.4 g莫西沙星)抗感染治療[3]，療程最短3 d，最長14 d，根據(jù)患者痰細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行調(diào)整。治療前與治療過程中經(jīng)口收集痰液送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4.2 治療組 治療組在對照組基礎(chǔ)上加行纖維支氣管鏡肺泡灌洗?；颊咧委熐鞍凑粘Ｒ?guī)纖支鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉。Olympus BF40型纖支鏡經(jīng)鼻腔入路，直視下依次清除洗凈氣管、支氣管、葉/段支氣管病灶分泌物與阻塞物。37 ℃生理鹽水(0.9%)10～20 mL注入病變氣管反復(fù)灌洗[4]，直至吸出液體清澈。感染嚴(yán)重患者加行0.9%氯化鈉溶液10 mL灌洗。將灌洗過程中吸出分泌物與灌洗液收集送細(xì)菌培養(yǎng)。2～3次/周，隔日1次，連續(xù)治療2周。

1.5 觀察項(xiàng)目 觀察兩組細(xì)菌培養(yǎng)變化及藥物使用情況；兩組患者治療期間癥狀、體征變化情況；治療組治療前后心率、血壓、SpO2波動情況。

1.6 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》對治療效果評進(jìn)行判定[5]。顯效：經(jīng)治療后，患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，X線顯示病灶基本吸收；有效：經(jīng)治療后，患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性或陽性，X線顯示病灶明顯縮小或者較治療前有明顯吸收；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)惡化，患者死亡。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療2周后，治療組與對照組的總有效率分別為92.00%、50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療2周后療效對比(例，%)

2.2 兩組治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及平均住院天數(shù)比較 見表2。

表2 兩組治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及治療后陰轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)(例)

2.3 兩組在治療期間咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀消失(減退)時(shí)間比較 治療組在用藥后第2天發(fā)熱癥狀逐漸減退，第4天25例患者發(fā)熱癥狀全部消失，平均消失時(shí)間(3.2±0.6)d；對照組在用藥后第4天發(fā)熱癥狀逐漸減退，第6天內(nèi)28例患者發(fā)熱癥狀全部消失，平均消失時(shí)間為(4.5±0.8)d。治療組咳嗽、咳痰癥狀在用藥后第1天逐漸減少，第3天內(nèi)全部消失，平均消失時(shí)間(2.2±0.4)d；對照組咳嗽、咳痰癥狀在用藥后第3天逐漸減少，第4天內(nèi)全部消失，平均消失時(shí)間為(3.4±0.6)d。

2.4 兩組影像結(jié)果比較 對照組在治療2周后影像顯示明顯吸收12例(42.86%)、有所減小5例(17.86%)，無變化或擴(kuò)大11例(39.29%)；治療組明顯吸收23例(82.14%)、有所減小3例(10.71%)，無變化或擴(kuò)大2例(7.14%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥情況，治療組在治療第2天有3例患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高情況，在加大吸氧、暫停灌洗后癥狀消失。

3 討論

肺部感染疾病是一種較為常見的疾病，常與其他病癥并發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生存率。隨著抗菌藥物種類的不斷增加，各類抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于肺部感染治療中，取得良好的治療效果，但廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，也變相導(dǎo)致肺炎病原體復(fù)雜多變，耐藥菌株不斷產(chǎn)生，出現(xiàn)肺炎久治不愈、日益難治的情況，難治性肺炎發(fā)病率呈上升趨勢[6]。大量研究文獻(xiàn)表明，在病原體、醫(yī)源性因素、宿主機(jī)體自身因素等多方面參與情況下，各類肺炎的難治程度加深，已成為國際臨床醫(yī)學(xué)研究的一大問題[7-8]。

肺部重癥感染主要是因?yàn)橹夤莛つこ溲[，分泌大量黏液堵塞氣道，導(dǎo)致氣管引流不暢而致[9]。在臨床研究中，有80%～90%的患者會出現(xiàn)呼吸衰竭及其他主要器官功能衰竭[10]，因此，對于肺部重癥感染患者，及時(shí)清除呼吸道阻塞，保持氣管正常引流是主要解決辦法。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種較為成熟的治療手段，已經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展與完善，目前已經(jīng)發(fā)展為纖維支氣管鏡保護(hù)性支氣管肺泡灌洗，在清理氣道的同時(shí)，經(jīng)無菌痰液收集器直接吸取氣道內(nèi)的痰液、分泌物，能夠充分保證送檢標(biāo)本不被其他細(xì)菌污染[11]，進(jìn)而確保細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。通過培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果，可以對患者進(jìn)行針對性用藥，避免抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。纖維支氣管鏡直視下操作，目標(biāo)性更強(qiáng)，直達(dá)病變部位，明確病變性質(zhì)，為準(zhǔn)確診斷提供影像依據(jù)。

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2003年調(diào)查結(jié)果顯示[12]，肺炎支原體引起的肺部感染感染率高達(dá)36.0%，是肺部感染首要病原體。鹽酸莫西沙星是第四代喹諾酮類抗菌藥物，在保證前三代對革蘭陰性菌的抗菌活性上，增強(qiáng)了對支原體的抗菌活性[13]，因此，被廣泛應(yīng)用于呼吸道感染治療中。國內(nèi)外部分文獻(xiàn)研究表明，莫西沙星在治療呼吸道感染中的療效優(yōu)于其他喹諾酮類與廣譜抗菌藥物[14-15]。其具有良好組織滲透性，能夠?qū)η嗝顾?、紅霉素等耐藥的細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性，同時(shí)還能有效防止耐藥菌株的產(chǎn)生。美國感染疾病協(xié)會指出，莫西沙星不受患者性別、年齡、腎功能不全、輕中度肝功能不全等因素的影響，具有應(yīng)用范圍廣、不良反應(yīng)少、安全性高、療效確定等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組，住院天數(shù)較對照組縮短，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，而陰轉(zhuǎn)率高于對照組。兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星對重癥肺部感染治療效果好，安全性高，不良反應(yīng)少，且能縮短住院天數(shù)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。但是在灌洗的過程中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①每次灌洗的生理鹽水劑量不能過多，一般為10～20 mL；②灌洗時(shí)間一次控制在30 min內(nèi)，且灌洗前患者應(yīng)充分麻醉，防止因?yàn)楣嘞磳夤茉斐纱碳ぃ颊叱霈F(xiàn)抗拒活動；③灌洗液應(yīng)選用對氣管無刺激、不會對宿主機(jī)體產(chǎn)生毒副作用的液體，對于部分肺部感染嚴(yán)重的患者，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況加入相應(yīng)抗菌藥物，增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，對重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星治療治療效果肯定，不良反應(yīng)少，安全性高，能有效控制患者感染等，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔣志彪.莫西沙星治療肺部感染52例臨床療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(2):45.

[2] 鄭詠儀.莫西沙星治療老年下呼吸道感染臨床療效及安全性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(20):62-64.

[3] 錢軍,劉偉峰.莫西沙星治療老年急性肺炎患者的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(22):99-100.

[4] 賴軍華,廖碧.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療心臟術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(10):65-66.

[5] 劉國華,陳曉軍.床邊纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗在難治性肺部感染中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,(29):167-168.

[6] 紀(jì)成,姚明枝,梁衛(wèi)娟,等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合呼氣末正壓治療重癥肺部感染[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(21):3267-3268.

[7] 顧穎,盧慧宇,楊雨田,等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2011,16(10):1524-1525.

[8] 應(yīng)少聰,周向東.纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(11):1754-1756.

[9] 姜克家,潘華琴,顧藝難,等.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療重癥肺部感染療效觀察[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):57-58.

[10]鄧睿.纖支鏡灌洗聯(lián)合機(jī)械通氣治療19例重癥肺部感染[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(11):186-187.

[11]Shah S,Mehta P,Salmon J,et al.Fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in patients with a haematological malignancy with bilateral pulmonary infiltrates[J].Critical Care,2001,5(Suppl 1):40-S20.

[12]Sharif-kashani B,Shahabi P,Behzadnia N,et al.incidence of fever and bacteriemia following flexible fiberoptic bronchoscopy:a prospective study[J].Acta Medica Iranica,2010,48(6):385-388.

[13]Clouzeau B,Bui HN,Guilhon E,et al.Fiberoptic bronchoscopy under noninvasive ventilation and propofol target-controlled infusion in hypoxemic patients.[J].Intensive care medicine,2011,37(12):1969-1975.

[14]Denève C,Bouttier S,Dupuy B,et al.Effects of subinhibitory concentrations of antibiotics on colonization factor expression by moxifloxacin-susceptible and moxifloxacin-resistant Clostridium difficile strains[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(12):5155-5162.

[15]Liu BS,Yang C,Yan XN,et al.Interaction of moxifloxacin with bovine hemoglobin and effect of the coexistent drugs on the reaction[J].Spectroscopy Letters,2012,45(1/3):175-183.