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    產(chǎn)科急癥子宮切除5 例臨床分析

    2014-08-15 00:45:28青,李
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:急癥產(chǎn)科孕產(chǎn)婦

    田 青,李 文

    (中國(guó)人民解放軍第452 醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川 成都610021)

    產(chǎn)科出血嚴(yán)重地威脅孕產(chǎn)婦的生命,是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,而子宮切除是治療產(chǎn)科重癥子宮出血,挽救孕產(chǎn)婦生命的一種重要措施?,F(xiàn)將我院10 年間圍生期急癥子宮切除5 例患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 1999 年1 月至2008 年12 月10 年期間我院共收治產(chǎn)婦2395 人次,其中經(jīng)陰道分娩者910 人次,剖宮產(chǎn)分娩者1485 人次,產(chǎn)科急癥行子宮切除5 例,占分娩總數(shù)0.2%。5 例子宮切除患者中初產(chǎn)婦1 例,經(jīng)產(chǎn)婦4 例,其中1 例既往有古典式剖宮產(chǎn)病史;年齡27 ~38 歲;孕周31 ~41 周。

    1.2 方法 5 例患者中3 例因子宮破裂行子宮切除術(shù),均為經(jīng)產(chǎn)婦,流動(dòng)人口,未行產(chǎn)前檢查,足月孕在家分娩2 ~8 小時(shí)未果,因出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克癥狀急診來院就醫(yī)。其中1 例既往有古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)史,分娩致子宮體前壁瘢痕完全破裂;1 例胎兒呈橫位分娩致子宮右側(cè)壁完全性破裂。上述2 例入院時(shí)子宮破裂癥狀、體征典型,行急診剖宮產(chǎn)術(shù),因破口修補(bǔ)困難,行子宮次全切除術(shù)。另1 例患者來院時(shí)宮口開全,先露0,宮體輪廓存在,子宮體壓痛不典型,但行陰道檢查時(shí)有大量鮮血流出,急行剖宮產(chǎn),術(shù)中證實(shí)巨大兒持續(xù)性枕后位致子宮下段后壁及宮頸后壁破裂,修補(bǔ)困難行子宮全切術(shù)。5 例中其余2 例因胎盤植入行子宮次全切除術(shù),其中1 例為足月初產(chǎn)婦,患者要求剖宮產(chǎn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入,剝離面出血多,經(jīng)創(chuàng)面縫合,宮腔填塞效果不佳,行子宮次全切除術(shù);另一例為經(jīng)產(chǎn)婦,31 周宮內(nèi)孕完全性前置胎盤大出血行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見胎盤完全覆蓋宮口,部分胎盤植于子宮左側(cè)壁下段,有大量鮮血涌出。經(jīng)給予縮宮素和欣母沛注射收縮子宮、子宮按摩、子宮胎盤剝離面出血處縫扎止血、宮腔填塞紗布及縫扎子宮動(dòng)脈等處理,出血似乎減少,縫合子宮切口,關(guān)腹。關(guān)腹后血壓再次下降,陰道內(nèi)有大量鮮血流出,術(shù)中共出血約3000 ml,立即再次開腹行子宮次全切除術(shù)。

    2 結(jié)果

    5 例患者均有出血性休克的表現(xiàn),失血量1600~3000 ml,術(shù)中術(shù)后均給予雙通道補(bǔ)液、輸血抗休克及抗感染等治療,輸血量500 ~1600 ml。切除子宮送病理均符合臨床診斷。5 例產(chǎn)婦均痊愈出院,住院7 ~14 天。新生兒除橫位胎兒死胎1 例外,其余4 例均存活。

    3 討論

    產(chǎn)科出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。產(chǎn)科急診子宮切除是治療產(chǎn)科急癥子宮出血、搶救孕產(chǎn)婦生命的最為有效的手段之一,在我國(guó),產(chǎn)科急診子宮切除發(fā)生率0.027% ~0.3%[2]。20 世紀(jì)50年代產(chǎn)科子宮切除指征多為子宮破裂、胎盤早剝、產(chǎn)時(shí)感染、宮縮乏力等,而80 年代后胎盤因素導(dǎo)致的子宮切除有逐漸增多趨勢(shì)[3]。本文收集的仍以子宮破裂為主,這與分娩人群有關(guān),其中3 例子宮破裂患者均為流動(dòng)人口的經(jīng)產(chǎn)婦,自恃有分娩經(jīng)驗(yàn),忽視產(chǎn)前檢查,孕期存在的瘢痕子宮、橫位及巨大兒等能致子宮破裂的高危因素未被患者認(rèn)知,患者盲目在家分娩,導(dǎo)致子宮破裂產(chǎn)后大出血。有報(bào)道指出2000 ~2008 年間全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率城市增加了0.0375%,可能與流動(dòng)人口增多有關(guān)[4]。因此加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù),特別是流動(dòng)人口的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)很有必要。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡大多可以避免或創(chuàng)造條件可以避免[1]。

    一般而言,對(duì)于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂引起的產(chǎn)后出血,在經(jīng)其它保守治療無法去除這些病因或病理改變,出血仍難以控制,則立即行子宮切除[5]。本組1 例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦,術(shù)中出血兇猛,經(jīng)積極保守治療后,出血似乎減少,快速縫合子宮,關(guān)腹。術(shù)后立即再次行陰道檢查,見陰道內(nèi)仍有大量鮮血涌出,患者再現(xiàn)休克癥狀及體征,重新評(píng)估上述措施,認(rèn)為止血效果不佳,果斷開腹行子宮切除術(shù),挽救了患者生命。前置胎盤在臨床處理過程中應(yīng)參考前置胎盤臨床診斷與處理指南,全面評(píng)估患者病情,制定合理診治方案[6]。胎盤因素引起的難以控制的產(chǎn)科出血如有以下情況,需及時(shí)行子宮切除術(shù):①穿透性胎盤植入,合并子宮穿孔并感染;②完全性胎盤植入面積>1/2;③做楔形切除術(shù)后仍出血不止者;④藥物治療無效者或出現(xiàn)異常情況等;⑤胎盤早剝,一旦發(fā)生嚴(yán)重子宮卒中也應(yīng)果斷地行子宮切除[5]。救治子宮破裂所致產(chǎn)后出血如有下列情況應(yīng)及時(shí)切除子宮:①破裂時(shí)間長(zhǎng),估計(jì)已發(fā)生繼發(fā)感染;②裂口不整齊,子宮肌層有大塊殘缺,難予行修補(bǔ)術(shù)或修補(bǔ)后估計(jì)傷口愈合不良;③裂口深,已伸到宮頸[5]。本組3例子宮破裂患者均存在上述情況而及時(shí)行子宮切除,患者得到有效救治。

    另外,術(shù)前與患者及家屬充分溝通非常必要,特別是術(shù)前已診斷為前置胎盤、子宮破裂等,應(yīng)告知可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、子宮無法修補(bǔ)需行子切除子宮,并告知手術(shù)有膀胱、輸尿管等子宮周圍器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)臺(tái)上一旦發(fā)現(xiàn)因保守方法不能止血時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷做出子宮切除方案并得到患者家屬的認(rèn)可,以避免因家屬不能認(rèn)同手術(shù)方案而延誤治療。本文3 例子宮破裂和1 例中央型前置胎盤,因術(shù)前交代清楚,術(shù)中再次交待病情及手術(shù)必要性時(shí),治療方案很快得到患者家屬理解,手術(shù)得以順利進(jìn)行。

    [1]陳錳,劉興會(huì).產(chǎn)后出血的急救[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(2):22.

    [2]馬水清,邊旭明,郎景和.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2011,17,(1):39.

    [3]劉艷.產(chǎn)科急癥子宮切除及其相關(guān)因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2006,21(18):24992-25001.

    [4]熊慶,梁娟.孕產(chǎn)婦死亡率及死亡構(gòu)成的變化趨勢(shì)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):1.

    [5]賀晶,徐冬.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用和評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2009,25(2):112.

    [6]趙茵,羅青清,鄒麗,等.前置胎盤臨床診斷與處理熱點(diǎn)問題解析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(2):17.

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