扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)患兒麻醉復(fù)蘇室的觀察及護(hù)理

嚴(yán)金秀，余桂媛，胡真真，趙 娜

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，南昌 330006）

扁桃體及腺樣體屬人類免疫活性器官，位于上呼吸道部位，若扁桃體及腺樣體腫大，極易導(dǎo)致上呼吸道狹窄，阻礙機(jī)體正常的氣體交換，嚴(yán)重影響兒童身體、智力的正常發(fā)育。若不加以治療，可導(dǎo)致面部發(fā)育及牙齒咬合異常，引發(fā)中耳炎、鼻竇炎等疾病的發(fā)生［1-2］。目前，臨床上對(duì)于扁桃體、腺樣體重度肥大，妨礙吞咽、呼吸或其炎癥已呈不可逆性病變且對(duì)整體器官組織造成病灶性感染患者的治療仍以扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)為主，其中以小兒患者多見。這一類手術(shù)是耳鼻咽喉科較為常見的手術(shù)，多數(shù)患兒需在全身麻醉下施行手術(shù)。由于患兒年齡小，解剖及生理與成人具有一定的差別，機(jī)體代償能力有限，其全身麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［3］。作為全身麻醉術(shù)后患兒進(jìn)行短時(shí)間嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所，麻醉復(fù)蘇室（post anesthesia care uint，PACU）的醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)熟悉小兒的解剖、生理特點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理，以便嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理患兒的各種異常情況，使其安全平穩(wěn)地度過全身麻醉蘇醒期。本研究對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)的323 例患兒的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2013 年6—12 月本院麻醉復(fù)蘇室收治扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)的患兒323 例，男226例，女97 例，年齡6 個(gè)月～12 歲，平均（5.9±1.3）歲；病程1 個(gè)月～4 年，平均（1.9±0.8）年。其中扁桃體Ⅱ度腫大207 例，Ⅲ度腫大116 例；伴腺樣體肥大103 例。所有患兒均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)，術(shù)畢待患兒恢復(fù)自主呼吸后，保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU?；純喝隤ACU 后經(jīng)45～100 min 的監(jiān)護(hù)，通過強(qiáng)化護(hù)理、密切觀察以及對(duì)蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，所有患兒均完全蘇醒，循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，肌力恢復(fù)良好，Steward 蘇醒評(píng)分均≥4 分后由專人護(hù)送返回病房。

2 結(jié)果

323 例患兒在全身麻醉蘇醒期間，由于分泌物增多、出血、舌后墜等引起呼吸道梗阻32 例，喉頭水腫9 例，術(shù)后躁動(dòng)17 例，呼吸抑制7 例，不同程度的低氧血癥86 例，均經(jīng)積極對(duì)癥處理，安全度過了蘇醒期，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。其余172 例患兒經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)無明顯異常，安全平穩(wěn)復(fù)蘇。

3 護(hù)理

3.1 患兒轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備

在患兒轉(zhuǎn)入PACU 前5～10 min 提前預(yù)約，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量做好相應(yīng)準(zhǔn)備。包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的激活與調(diào)試，吸引裝置的準(zhǔn)備、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，小兒呼吸囊、鼻導(dǎo)管、吸痰管、口咽通氣道及小兒墊枕的準(zhǔn)備等。小兒皮膚嬌嫩、易躁動(dòng)，備好約束帶、布單及墊襯。調(diào)節(jié)好溫濕度：患兒年齡小，體溫中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，容易受到周圍環(huán)境的影響，提前備好保暖用的棉被，調(diào)節(jié)室溫為24～26 ℃，濕度為50%～60%。

3.2 嚴(yán)格交接班

患兒帶管轉(zhuǎn)入PACU 后遵醫(yī)囑立即連接調(diào)試好的呼吸機(jī)，檢查氣管插管深度，以保證患兒的有效通氣。與巡回護(hù)士共同核對(duì)患兒病歷及腕帶信息。認(rèn)真交接：患兒姓名、性別、手術(shù)方式、麻醉方法、靜脈通路、術(shù)中用藥、生命體征變化、麻醉藥及拮抗藥的使用情況、預(yù)計(jì)蘇醒時(shí)間、可能發(fā)生的問題以及特殊情況的交接等。對(duì)年齡較小、復(fù)雜手術(shù)、時(shí)間較長的手術(shù)患兒，還應(yīng)詳細(xì)交接術(shù)中保暖情況、體溫等，以利于術(shù)后的病情觀察與處理。

3.3 一般護(hù)理

入PACU 后常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、血壓、心率及呼吸頻率。遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管，給予吸氧，將自制的小兒墊枕放置于患兒肩部，同時(shí)輕拍背部，暢通呼吸道，密切觀察患兒口腔內(nèi)分泌物及出血情況，安排專人床旁守護(hù)。約束好患兒四肢，防止墜床、躁動(dòng)時(shí)損傷，對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束時(shí)，約束帶松緊適宜，必要時(shí)墊墊襯，避免損傷患兒皮膚。注意給患兒保暖，進(jìn)行各種操作時(shí)盡量減少暴露，必要時(shí)加蓋棉被。確保靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好液體滴注的滴速，并密切觀察各種引流管的引流情況。

3.4 呼吸道護(hù)理

3.4.1 保持呼吸道通暢

由于全身麻醉插管后麻醉藥、肌松藥殘留，肌力尚未完全恢復(fù)，易導(dǎo)致舌后墜而引起氣道阻塞；因咽部手術(shù)操作的刺激常引起不同程度的咽部黏膜水腫；小兒舌大、頸短、呼吸道口徑較小，亦更容易發(fā)生舌后墜。患者頭后仰和抬高下頜是解除舌后墜導(dǎo)致呼吸道阻塞最簡單和最有效的方法［4］。此外，應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、神志及有無痰鳴聲等。當(dāng)氣道不完全阻塞時(shí)，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)出強(qiáng)弱不等的鼾聲；當(dāng)氣道完全阻塞時(shí)，鼾聲反而消失，只見呼吸動(dòng)作，而無呼吸效果。此時(shí)應(yīng)立即叫醒患兒，或改變體位并墊高肩部，迅速正確托起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣道，吸出呼吸道內(nèi)分泌物，高流量面罩吸氧。黏膜水腫嚴(yán)重者給予腎上腺皮質(zhì)激素靜脈推注。在患兒清醒后給予氧氣霧化，可解除局部痙攣、稀釋痰液、控制炎癥、減少粘連、減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。

3.4.2 手術(shù)部位出血的觀察與護(hù)理

因鼻咽部血管豐富，這類手術(shù)切口不縫合，故要?jiǎng)裎恳亚逍训幕純呵形鸫舐暱藁蛴昧人?，口?nèi)有分泌物要輕輕吐出切勿咽下，以利于統(tǒng)計(jì)出血量和減少對(duì)胃部的刺激。局部冷敷可防止或避免手術(shù)部位出血，并可減輕疼痛。方法：用兩層紗布包裹與頸部彎曲度一致的小冰塊，置于頸部兩側(cè)10～15 min，如患兒耐受性差，時(shí)間也可適當(dāng)縮短，30 min 間歇1 次，或兩側(cè)交替進(jìn)行［5］。若麻醉未醒的患兒，出現(xiàn)頻繁的吞咽動(dòng)作，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)或血壓下降、冷汗等，提示出血量大，應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，清除凝血塊，用棉球壓迫止血，或用電凝、血管斷端結(jié)扎及扁桃體窩周圍注射普魯卡因等方法，出血多者給予止血藥，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑減輕緊張情緒。對(duì)于出血量多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。

3.4.3 及時(shí)清除呼吸道分泌物

咽喉創(chuàng)面血液循環(huán)豐富，小兒呼吸道腺體分泌也較成人旺盛，進(jìn)入全身麻醉蘇醒階段后，交感神經(jīng)興奮性增高，口腔呼吸道分泌增加，再加上患兒年幼不善配合，不愿主動(dòng)咳出痰血，稍不注意即可導(dǎo)致咽喉分泌物積聚，阻塞呼吸道，甚至釀成誤吸、窒息等嚴(yán)重后果。對(duì)此護(hù)理上應(yīng)注意早期防范，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)痰鳴音或氣道不暢時(shí)，及時(shí)吸出痰液，清理口咽部分泌物和血凝塊，以恢復(fù)呼吸道通暢。操作時(shí)注意手法準(zhǔn)確，避免觸及創(chuàng)面造成出血，控制吸引負(fù)壓在0.04 mPa 以下，動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間以不超過10 s 為宜，吸痰前后充分供氧，避免長時(shí)間缺氧或過度刺激造成低氧血癥和喉痙攣。

3.4.4 呼吸抑制的觀察與護(hù)理

由于殘留麻醉藥、肌松藥以及患兒本身存在的肺部疾患均可引起呼吸抑制，輕度呼吸抑制者可通過對(duì)患兒的刺激使其自主呼吸來緩解，呼吸抑制較重者可根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予納洛酮以及抗膽堿能酯酶聯(lián)合抗膽堿能藥進(jìn)行拮抗，必要時(shí)行面罩控制呼吸或重新氣管插管控制呼吸直至自主呼吸恢復(fù)。

3.5 體溫監(jiān)測(cè)及保暖護(hù)理

麻醉蘇醒期的保暖為重要環(huán)節(jié)，術(shù)中由于麻醉抑制了機(jī)體的反應(yīng)，全身麻醉時(shí)下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制、血管運(yùn)動(dòng)、寒顫及其他反射均受抑制，同時(shí)降低代謝率，使體溫降低，因此應(yīng)注意保暖，將麻醉復(fù)蘇室室溫控制在24～26 ℃。由于小兒體溫中樞發(fā)育不佳，調(diào)節(jié)能力差，包裹緊密或過于積極的術(shù)中保溫，可能引起短暫的高熱；術(shù)前原有感染（上呼吸道感染）或手術(shù)操作中惡化感染（如感染扁桃體）都可能引發(fā)高熱；也有可能因藥物或輸液反應(yīng)而引發(fā)。體溫升高常增加耗氧、加大心臟負(fù)荷，處理不及時(shí)，可能出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、心律失常、高熱驚厥、高通氣和酸中毒等。護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)，并協(xié)助醫(yī)生找出病因，給予及時(shí)有效的處理。

3.6 鎮(zhèn)痛與安全護(hù)理

麻醉蘇醒后患兒知覺恢復(fù)，常因咽喉疼痛不適、呼吸不暢及恐懼不安等因素，出現(xiàn)煩躁、掙扎、哭鬧不止，處理不及時(shí)可導(dǎo)致墜床、肢體扭傷及輸液針脫落等安全隱患［6］。而且過度的躁動(dòng)和哭鬧也容易加劇手術(shù)創(chuàng)面的水腫程度，甚至引發(fā)傷口出血等風(fēng)險(xiǎn)?？蛇m當(dāng)進(jìn)行保護(hù)性的肢體約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

3.7 心理護(hù)理

了解患兒心理狀態(tài)，對(duì)癥做好心理干預(yù)。意識(shí)恢復(fù)的早期開始有反應(yīng)時(shí)，就在患兒的耳邊呼喚其名字，使患兒熟悉其聲音，這樣能讓患兒意識(shí)恢復(fù)后，有熟悉的感覺，不會(huì)突然感覺身處陌生的環(huán)境，感到恐懼和不安。當(dāng)患兒完全清醒，意識(shí)恢復(fù)，能夠準(zhǔn)確回答問題，各種反應(yīng)均存在時(shí)，可以告之他所在的地方，宜用鼓勵(lì)、表揚(yáng)和誘導(dǎo)等方法進(jìn)行安撫，使患兒有良好的情緒，讓患兒有安全感，同時(shí)，耐心地回答患兒提出的問題，讓患兒有親切感［7］。將患兒送至病房時(shí)應(yīng)告訴其家屬讓患兒安靜休息，盡量避免哭鬧，切勿用力咳嗽、咳痰，以防出血。教會(huì)家長觀察患兒口唇的顏色及胸廓起伏情況及術(shù)后禁食、禁飲的要求。

4 討論

PACU 是手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、預(yù)防麻醉后期并發(fā)癥、保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要場(chǎng)所，是麻醉科的重要組成部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及手術(shù)量的提高，PACU 工作量、收治患者數(shù)量及種類大幅上升，對(duì)PACU 的工作人員也提出了更高要求。

扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)是小兒常見手術(shù)，手術(shù)部位特殊，手術(shù)刺激可引起強(qiáng)烈的交感神經(jīng)反應(yīng)，術(shù)后出血和分泌物極易導(dǎo)致呼吸道阻塞，小兒獨(dú)特的解剖特點(diǎn)和生理特性進(jìn)一步加大了圍蘇醒期的潛在危險(xiǎn)，蘇醒期護(hù)理措施是否恰當(dāng)直接關(guān)系到患兒的生命安全和康復(fù)進(jìn)程。根據(jù)患兒的生理解剖特點(diǎn)，做好充分的準(zhǔn)備、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及保持呼吸道通暢是蘇醒期護(hù)理的重點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉蘇醒期間，由于分泌物增多、出血、舌后墜等引起呼吸道梗阻32 例，通過頭后仰和抬高下頜解除舌后墜，通過吸痰、局部冷敷、壓迫、鎮(zhèn)靜及止血藥物使用等措施處理呼吸道梗阻，保持了呼吸道的通暢。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制、低體溫、疼痛以及不同程度的低氧血癥在此類患兒時(shí)有發(fā)生。筆者認(rèn)為，嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施（體位固定、保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、保暖、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等）對(duì)保證患兒安全地度過圍蘇醒期尤為重要。因此，加強(qiáng)扁桃體和（或）腺樣體摘除患兒麻醉恢復(fù)室的觀察與護(hù)理，對(duì)預(yù)防和減少麻醉蘇醒期并發(fā)癥，確?；純喊踩?、平穩(wěn)恢復(fù)，順利度過麻醉蘇醒期有著重要的意義。

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