銀屑病與代謝綜合征的流行病學

劉俊伶, 馮燕艷, 普雄明

銀屑病是一種典型的T 淋巴細胞介導的炎性疾病。它的特征在于活化抗原提呈細胞，導致Th1、Th17 和Th22 細胞激活和增生，而T 淋巴細胞在皮膚和關節(jié)的募集，是促進血管生成、表皮過度增生的關鍵[1]。而這些炎癥遞質對血管生成、胰島素信號傳導、脂肪生成，脂質代謝和免疫細胞的運輸?shù)炔煌倪^程具有多種效應。因此，銀屑病患者長期慢性的Th1 和Th17 炎癥代謝異?？赡軐е缕渌膊〉陌l(fā)生，如肥胖癥、糖尿病、血栓形成、動脈粥樣硬化。Th1細胞因子[如腫瘤壞死因子(TNF)-α，白細胞介素(IL)-6]參與炎癥反應，TNF-α 參與介導胰島素抵抗這一過程，TNF-α 抑制胰島素受體1 的酪氨酸酶活性，影響胰島素信號傳導，最終引發(fā)糖尿病[2]。TNF-α 與IL-6 能夠促進血栓形成，是冠狀病發(fā)生的主要炎性因子，其原理是TNF-α 可以提高(PAI)-1 的水平，抑制組織型纖溶酶原激活劑，使受損的纖維蛋白溶解，導致血液凝塊的形成；而IL-6 促進肝臟釋放纖維蛋白原和C-反應蛋白（CRP），并擴充對血小板的促凝效果[3]。IL-6 還可以促使纖維蛋白原、細胞黏附分子的釋放，這些物質沉積在血管壁，最終引起動脈硬化。Th17 細胞遷移到1 型糖尿病患者的胰島中擴增，導致Foxp3 的表達關閉，使胰島素的表達發(fā)生缺陷，導致1 型糖尿病的發(fā)生[4]。許多研究提示兩者之間有一定關系，現(xiàn)從兩種疾病的流行病學方面加以描述。

1 流行病學調查

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率約占全世界總人口的0.3%～3%[5]。不同種族銀屑病的發(fā)生率有很大的差異，其中歐洲患病率最高，以人群為基礎的橫斷面調查研究顯示，西班牙銀屑病患病率為2.3%[6]。亞洲銀屑病患病率較低，人口學調查研究其患病率約0.3%，但其在皮膚科疾病中發(fā)病率較高，如印度銀屑病患病率占皮膚科門診患者的2.3%[7]。有研究發(fā)現(xiàn)單卵雙胎患銀屑病的概率為35%～73%，且單卵雙胎共患銀屑病的概率是異卵雙生胎的3 倍[8]。銀屑病可以在任何年齡發(fā)病，但在10 歲以下發(fā)病較少，發(fā)病高峰在15 ～30 歲。許多因素可以誘發(fā)或加重銀屑病，如45%的銀屑病患者可以找到誘發(fā)感染；低血鈣是泛發(fā)性膿皰性銀屑病的一個誘因[9]；精神壓力和銀屑病的關系已經非常明確，它既可誘發(fā)銀屑病，也可加重已有銀屑病[10]。

傳統(tǒng)認為銀屑病主要引起皮膚損害，除了在少數(shù)患者累及關節(jié)外，幾乎不引起其他系統(tǒng)損害。而近年來的研究表明，銀屑病不僅僅是一種皮膚疾病，它與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病等多種疾病相關，是一種多系統(tǒng)疾病[11]。

代謝綜合征是一組復雜的代謝紊亂征候群，包括中心型肥胖、高血壓、高血脂及糖尿病/糖耐量受損等臨床特征，是導致糖尿病、心血管疾病的危險因素。2005 年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)新定義診斷代謝綜合征必須符合以下條件：(1)中心性肥胖（歐洲男性腰圍≥94 cm，女性腰圍≥80 cm，不同種族腰圍有各自的參考值）；中國男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；(2)合并以下4 項指標中任意2 項[12]：①三酰甘油（TG）水平升高，≥1.7 mmol/L，或已接受相應治療；②高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）水平降低，男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L，或已接受相應治療；③血壓升高：收縮壓≥130 mmHg 或舒張壓≥85 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)，或已接受相應治療或此前已診斷高血壓；④空腹血糖（FPG）升高，F(xiàn)PG ≥5.6 mmol/L，或此前已診斷2 型糖尿病或已接受相應治療。如果FPG ≥5.6 mmol/L 強烈推薦進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但是OGTT 在診斷代謝綜合征時并非必要。

研究表明，銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征及其征候群中各獨立疾病的風險增加，且通過共同的慢性炎癥機制相關聯(lián)[13]。兩者間的關系存在一定復雜性，是因果關系還是同一發(fā)病機制導致的不同表現(xiàn)形式，尚需進一步研究。

銀屑病的流行病學研究是從銀屑病患者具有較高患心血管疾病危險因素開始的。這些研究大都是基于某個群體的研究，采取隨機對照或者病例對照的研究方式。其中有代表性的研究包括：Langan 等[14]通過對英國倫敦4 065 例銀屑病患者（銀屑病組）與40 650 例對照者（對照組）進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),銀屑病組并發(fā)2 型糖尿病454 例（11.2%），對照組3 445 例（8.5%）。銀屑病組并發(fā)高三酰甘油1 453 例（35.7%），對照組有11 181 例（27.5%）。銀屑病組并發(fā)高血壓1 265 例（31.1%），對照組11 204 例（27.6%）。銀屑病組并發(fā)肥胖662例（17.5%),對照組4 907 例（13.1%）。各組對比后差異均有統(tǒng)計學意義。

Raychaudhuri 等[15]通過對美國加州105 例銀屑病患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，54%的患者三酰甘油升高，52%的患者HDL-C 降低，58%的患者血壓升高，24%的患者空腹血糖升高。戴莎等[16]對159 例尋常性銀屑病患者作為患者組、48 例重型銀屑病患者作為對照組進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者組并發(fā)有MS 的百分比為34.6%，對照組為43.8%，差異無統(tǒng)計學意義，可能系患者組與對照組為銀屑病患者有關。

Nisa 和Qazi[17]通過對印度銀屑病和其他皮膚科疾病進行對照研究發(fā)現(xiàn)，150 例銀屑病患者組中42例并發(fā)代謝綜合征，73 例三酰甘油增高，74 例有高血壓；150 例其他皮膚科疾病對照組中9 例并發(fā)代謝綜合征，24 例三酰甘油增高，24 例有高血壓（P 均＜0.05）?；颊呓M中空腹血糖水平異常者為27 例，肥胖22 例；對照組空腹血糖水平異常者為22 例，肥胖31 例。印度人并發(fā)肥胖的原因可能與印度人缺乏運動、偏愛甜食、晚餐時間較晚、間隔就寢時間短等生活習慣有關，致使肥胖這種混雜因素影響了銀屑病與代謝綜合征的分析。Arias-Santiago 等[18]在西班牙的一項病例對照研究顯示， 72 例銀屑病患者組中并發(fā)肥胖50 例，26 例并發(fā)高脂血癥；61 例其他皮膚科疾病對照組中21 例并發(fā)肥胖（P ＜0.05），12 例并發(fā)高脂血癥（P ＞0.05），原因可能是西班牙屬于歐洲人種，喜飲高熱量、高脂肪的食品，本身血脂就比亞洲、非洲人種高。以上研究結果表明，在排除生活習慣等個人因素，我們可以得出銀屑病與MS 之間有臨床相關性。

2 誘發(fā)因素

銀屑病和代謝綜合征同為慢性炎癥性疾病，可能通過共同炎癥通路，發(fā)生相同的組織病理改變，諸如慢性炎癥、血管增生、氧化應激等致病，且可能共享易感基因和座位。而兩者間也可能有共同的誘發(fā)因素。

2.1 肥胖

有研究顯示銀屑病的嚴重程度與體重指數(shù)呈正相關性，因此建議肥胖型銀屑病患者減肥[19]。Armstrong 等[20]通過對20.1831 萬銀屑病患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與非銀屑病患者相比銀屑病患者并發(fā)肥胖的OR 值為1.66，95%可信區(qū)間（CI）為1.46 ～1.89，這項研究表明銀屑病患者更易伴發(fā)肥胖癥。肥胖患者的病理生理研究顯示，這類患者體內的諸多細胞因子可以導致全身炎癥反應狀態(tài)。這種炎癥狀態(tài)更多地稱為代謝綜合征，其特點是高血壓、血脂異常和胰島素抵抗。肥胖與心血管疾病的死亡率之間有著密切的聯(lián)系，同時肥胖也使心肌梗死的風險概率增高。

2.2 乙醇

Qureshi 等[21]通過對82 869 名 婦女1 年1 次的調查問卷進行了一次前瞻性研究，結果發(fā)現(xiàn)非淡啤酒的攝入與患銀屑病的風險相關，而飲用淡啤酒、白酒、葡萄酒的婦女銀屑病的患病率并沒有增加。所以患有銀屑病風險的女性患者應避免飲用非淡啤酒。Abel 等[22]通過對18 例代謝綜合征患者引用白酒前后的觀察數(shù)據(jù)進行一次前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，白葡萄酒的消費量適當?shù)脑黾佑兄诟纳拼x綜合征患者胰島素的敏感性。

2.3 吸煙

有研究表明，煙草中的尼古丁可以引起氧化應激以及降低抗氧化劑的表達，導致炎癥細胞積聚在表皮，最終導致這些細胞功能與細胞外基質的改變。煙草中的物質還可以啟動自由基，刺激銀屑病的細胞信號途徑，包括有絲分裂原活化蛋白激酶、核因子- KB、Janus 激酶/信號轉導和轉錄激活因子。尼古丁還可以刺激樹突狀細胞、巨噬細胞和角質形成細胞等細胞因子的釋放，激活T 淋巴細胞，并延續(xù)一個周期的慢性炎癥反應，最終引起皮膚損害[23]。Kawada等[24]通過調查1 047 名吸煙者與1 970 名非吸煙者的CRP 與血常規(guī)數(shù)值進行一次橫斷面研究，結果發(fā)現(xiàn)，吸煙者表現(xiàn)出較高的血清CRP 和白細胞計數(shù)，而血清CRP 及外周血白細胞計數(shù)的多少與動脈粥樣硬化的進展相關聯(lián)。而動脈病變是一種血管性改變，可以引起血壓相應的升高。

2.4 精神因素

精神因素在銀屑病與代謝綜合征的發(fā)病過程所起到的作用也越來越被人們所重視，良好的精神狀態(tài)有助于病情的緩解，神經緊張時可促進神經肽釋放，這種神經調節(jié)因子能使患者病情惡化。許多銀屑病患者表現(xiàn)出心理障礙，其中包括降低健康相關生活質量。Miniszewska 等[25]通過對168 例尋常性銀屑病患者進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者面對外界壓力更容易表現(xiàn)出絕望與無助的心理，銀屑病的嚴重程度與患者的心理狀態(tài)呈正相關，所以銀屑病患者調整好心理狀態(tài)有助于提高生活質量。Saiga 等[26]將108 例門診患者分為兩組，肥胖組[ 體質指數(shù)(BMI) ≥ 25 kg/m2]和非肥胖組（ BMI ＜25 kg/m2）進行分析后得出，肥胖組并發(fā)精神問題的概率為47.2%，其中42.4%為男性和54.8%為女性，明顯高于非肥胖組。本研究結果表明，肥胖是精神障礙發(fā)病率增高的一個危險因素。

所以無論是銀屑病患者還是MS 患者，在面對自身疾病時都應該有一個良好的心態(tài)，避免吸煙，加強體育鍛煉，適當?shù)娘嬘靡恍┑【?、白酒、葡萄酒等可以達到活血通絡的作用。

3 結語

綜上所述，銀屑病與代謝綜合征在很多方面明顯有關。臨床醫(yī)生在診治銀屑病患者時應高度關注代謝綜合征的發(fā)生，兩者之間的關系仍需進一步的研究，這將為兩種疾病的治療與早期干預提供重要的理論依據(jù)。

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