外周靜脈置入中心靜脈導管致機械性靜脈炎的護理進展

張銀華

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central cathetet，PICC)是護理人員能夠獨立操作的中心靜脈置管方法。是目前廣泛采用的靜脈輸液方法，具有一次置管成功率高、節(jié)省時間和人力、操作簡單安全、活動限制少、且留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管和減輕患者痛苦等特點［1］。為患者開辟了一條方便、安全、有效的靜脈通路。機械性靜脈炎是PICC常見的并發(fā)癥之一。靜脈炎的發(fā)生不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且影響了患者的治療。因此，預防和治療靜脈炎對維護患者靜脈通路和保證治療的順利進行具有重要的意義。現(xiàn)就近年來PICC致患者機械性靜脈炎的相關(guān)因素及防治措施綜述如下。

1 PICC致機械性靜脈炎發(fā)生原因

機械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦引發(fā)的變態(tài)反應，導致血管痙攣和血管內(nèi)膜的損傷。靜脈炎的發(fā)生與PICC導管的選擇是否合適、導管尖端的位置放置是否準確、導管在體外部分的固定是否牢固、患者的凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)，屬于急性無菌性炎癥［2］。通常發(fā)生于穿刺后48～72 h，好發(fā)于穿刺點上方8～10 cm。發(fā)生機械性靜脈炎的主要原因為:①在肘部的靜脈血管中，頭臂靜脈由下向上逐漸變細，高低起伏且靜脈瓣較多，易受機械性損傷;②護士穿刺技術(shù)不熟練或患者血管條件差;③置管肢體過度運動，患者每次曲臂運動導管都會與血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，導致血管內(nèi)膜受損;④選擇導管型號不當，穿刺針太粗，對血管壁的刺激性大;⑤性別方面的差異。梅思娟［3］認為女性患者相對于男性患者來說，血管腔狹窄，如果用同型號的導管，導管對血管內(nèi)膜的刺激性大于男性，因而機械性靜脈炎的發(fā)生率高。

2 靜脈炎的判斷標準

根據(jù)美國靜脈輸液護理學會2000分級標準［4］，共分為4級。Ⅰ級:輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛;Ⅱ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫;Ⅲ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸到硬結(jié);Ⅳ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度大于2．54 cm，有膿液流出。

3 發(fā)生機械性靜脈炎的防治措施

3．1 機械性靜脈炎的預防

3．1．1 水膠體敷料 水膠體敷料是由親水性顆粒和疏水性聚合物組成，具有雙重黏性，有利于細胞的增殖分化和移行，促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能。具有良好的彈性、順應性和黏性。張娜等［5］用水膠體敷料能有效地預防PICC置管后機械性靜脈炎。方法:實驗組PICC置管后按常規(guī)方法進行導管護理，并用水膠體敷料沿穿刺靜脈走向平行覆蓋于透明貼膜上方，下緣距穿刺點2～3 cm，覆蓋3～7 d。對照組給予常規(guī)PICC置管后導管護理。夏彩蓮等［6］研究發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料能有效降低機PICC置管致械性靜脈炎的發(fā)生率。

3．1．2 銀離子敷料 銀離子敷料由于其疏水性和軟黏性，有利于細胞的增殖分化和移行，促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能，同時可保持局部低氧張力，促進毛細血管形成，改善缺氧缺血的癥狀，加速滲液的吸收;同時其表面有半透膜，可防止外環(huán)境微生物等的侵入，同時具有舒適、可塑性和順應性好等特點，適合身體各部位，無殘膠遺留。張志敏等［7］PICC穿刺完成后實驗組患者在穿刺點局部予以美皮康，對照組常規(guī)處理。置管后1～7 d內(nèi)對兩組患者局部血管及皮膚情況進行動態(tài)觀察記錄，實驗組患者機械性靜脈炎發(fā)生率明顯下降。

3．1．3 雙氯芬酸鈉乳劑 雙氯芬酸鈉乳劑為新型強效消炎鎮(zhèn)痛藥，其主要成分是雙氯芬酸鈉，為前列腺素合成抑制劑，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。楊月華等［8］在置管成功后立即予雙氯芬酸鈉乳劑均勻涂抹置管側(cè)上臂并輕輕揉搓，劑量0．95 g/次，面積3 ～4 cm，每日3 次，連續(xù)7 d，并實施PICC相關(guān)健康教育，對照組在置管成功后給予多磺酸黏多糖乳膏，方法同雙氯芬酸鈉乳劑。研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸鈉乳劑預防PICC致機械性靜脈炎的療效同多磺酸黏多糖乳膏。兩者同樣具備操作簡單和方便等優(yōu)點。但雙氯芬酸鈉乳劑的價格優(yōu)于多磺酸黏多糖乳膏。

3．1．4 液體敷料賽膚潤 賽膚潤的主要成分是人體必需脂肪酸即人體不能合成的不飽和脂肪酸—亞油酸和亞麻油酸。人體必需脂肪酸經(jīng)皮膚吸收后可以顯著地改善局部微循環(huán)，提高局部血氧分壓;加快細胞更新速度;對抗氧自由基對組織的損害。李艷云等［9］研究發(fā)現(xiàn)，賽膚潤的使用有效地對抗了局部炎性反應帶來的相關(guān)問題，減輕了患者在機械性靜脈損傷后的后續(xù)反應和感受，使用賽膚潤降低了PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率。

3．1．5 消炎鎮(zhèn)痛膏 王玲等［10］研究發(fā)現(xiàn)，早期應用消炎鎮(zhèn)痛膏外敷可降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕靜脈炎的嚴重程度，降低拔管率，減輕患者的痛苦。消炎鎮(zhèn)痛膏由獨活、芒硝、生草烏、冰片、皂莢、生天南星、冰片加水楊酸甲酯調(diào)配而成的一種中藥軟膏，具有消炎止痛、活血化瘀、修復組織和收斂等功能。

3．1．6 握力器 黃敏清等［11］在置管成功后立即在穿刺點上方2 cm沿靜脈走向均勻涂抹喜療妥乳膏，并輕輕揉搓，連續(xù)7 d;同時使用握力器鍛煉，方法:手臂伸直舉高過頭，握力器放在掌心用力握緊，每次橡膠球擠壓1．2為有效，然后放松握緊交替鍛煉。每日3次，每次30下，每下握拳持續(xù)10 s。對照組在置管成功后只涂抹喜療妥乳膏，涂抹的方法、劑量、直徑和頻率同觀察組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，握力器鍛煉加喜療妥乳膏涂抹可以預防PICC所致的機械性靜脈炎，方法簡便易行，取材簡單經(jīng)濟，患者易于接受。

3．1．7 微波 微波是一種高頻電磁波，當微波作用機體組織時，引起組織細胞中離子、水分子和偶極分子的高頻震蕩。當微波能量低時，產(chǎn)熱低，能夠增強局部血液循環(huán)，提高局部免疫力，促進水腫吸收，消炎止痛。微波理療能改善血液循環(huán)，加快了靜脈血流，增強了患者新陳代謝和白細胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復，增強了患者局部的抗炎能力。陶立芳等［12］用微波治療儀行局部熱療預防靜脈炎，效果良好。

3．1．8 馬鈴薯片 劉雪鳳等［13］研究發(fā)現(xiàn)，用馬鈴薯片早期外敷，能有效預防靜脈炎的發(fā)生。董詠梅等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對腫瘤患者進行化療時，采取同步新鮮馬鈴薯片早期濕敷，能有效保護患者化療靜脈血管，延長血管化療時限，減少血管內(nèi)膜損傷，預防化療性靜脈炎的發(fā)生。

3．2 發(fā)生機械性靜脈炎的治療 發(fā)生機械性靜脈炎后給予及時治療護理，抬高并放松患肢，患側(cè)肢體避免劇烈活動，適當增加手指的精細活動，這樣可以避免過度牽拉導管，減少導管對血管壁的摩擦和損傷，還可以促進炎癥的消退。

3．2．1 水膠體敷料 張娜等［5］研究發(fā)現(xiàn)，用水膠體敷料能有效地治療PICC置管后機械性靜脈炎，有較好的臨床應用價值。水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能保證局部組織的正常代謝。

3．2．2 銀離子敷料 周蓮清［15］發(fā)現(xiàn)，美皮康治療PICC置管后靜脈炎效果明顯，方法簡單，患者容易接受。方法:實驗組應用美皮康直接貼于PICC置管后靜脈炎患者患處，對照組采用50%的硫酸鎂濕敷，實驗組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

3．2．3 水調(diào)散 水調(diào)散由大黃、黃柏和天花粉3味藥組成，大黃、黃柏可清熱解毒，散結(jié)去痰，生新為主;天花粉可消腫止痛。水調(diào)散具有清熱解毒、消腫散瘀、止痛之功效［16］。水調(diào)散治療靜脈炎的療效明顯優(yōu)于硫酸鎂，特別是對Ⅲ級機械性靜脈炎的治療效果顯著，能使導管達到預期的保留時間，避免了非正常拔管。水調(diào)散對人體無害，操作簡便［17］。

3．2．4 醫(yī)用兵兵貼 商雪輝等［1］對實驗組選擇冰鎮(zhèn)后醫(yī)用兵兵貼沿靜脈炎走向外敷，外敷范圍大于靜脈炎發(fā)生部位邊緣1 cm。對照組采用喜療妥乳膏涂于患處，結(jié)果兩組患者療效起效時間比較，觀察組療效起效時間較對照組早，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因為，醫(yī)用兵兵貼含有薄荷、甘草、冰片和熏衣草精油等成分，具有較強的抗炎及抗變態(tài)反應的作用，能抑制毛細血管通透性，影響細胞內(nèi)的生物氧化過程，降低細胞對刺激的反應性。熏衣草精油能加速上皮生長，局部應用可促進創(chuàng)傷愈合。薄荷所含揮發(fā)油(薄荷油)作用于感覺神經(jīng)末梢，能使感覺麻痹，具有消腫和止痛的作用。

3．2．5 食鹽 符美芳［18］報道，食鹽熱敷治療對P1CC置管后機械性靜脈炎療效顯著。食鹽性味咸寒，有清熱涼血、軟堅散結(jié)、潤燥和通便的作用。再用微波爐加溫，不僅能引藥下行，增強療效，而且方法操作簡便。

3．2．6 紅外線 王麗波［19］在臨床實踐中應用紅外線治療儀對靜脈炎處照射，治療效果明顯。治療儀發(fā)出的電磁波可以促進局部血液循環(huán)，改善組織供氧，加強未損傷血管的代償作用從而達到治療作用。

4 小結(jié)

機械性靜脈炎是PICC并發(fā)癥之一，PICC置管致機械性靜脈炎的相關(guān)因素很多。穿刺時和穿刺后早期積極預防機械性靜脈炎的發(fā)生，對已發(fā)生的機械性靜脈炎積極妥善處理，可以收到良好的效果。使用導管過程中注意觀察患者的不適癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，提高導管使用的安全性和長效性。

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