椎管狹窄合并巨大椎間盤突出或骨贅脊髓型頸椎?、衿谇昂舐仿?lián)合手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

高彩霞

脊髓型頸椎病病人合并椎管狹窄，使脊髓前、后受壓，尤其是巨大椎間盤突出或骨贅使脊髓前方受壓明顯，在MRI橫斷面上示椎管侵占率≥50%，2009年3月—2012年4月我科對(duì)符合相關(guān)條件的36例病人采用Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的方式，術(shù)后給予科學(xué)、規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組36例病人，其中男22例，女14例；年齡52歲～70歲，平均63歲；發(fā)育性椎管狹窄15例，繼發(fā)性椎管狹窄21例；單節(jié)段頸椎受壓20例（C4、C5受壓5例，C5、C6受壓9例，C6、C7受壓6例），兩節(jié)段頸椎受壓12例（C5、C6，C6、C7受壓7例，C4、C5，C5、C6受壓5例），三節(jié)段頸椎受壓4例（C3～C6受壓3例，C4～C7受壓1例）；其中合并高血壓病12例，糖尿病7例，術(shù)前均邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：脊髓型頸椎病病程長(zhǎng)、癥狀重，且頸椎手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，針對(duì)病人的具體情況，向其詳細(xì)解釋病情及治療方案，介紹手術(shù)成功病例，并與病人交流，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。②體位訓(xùn)練護(hù)理：接受頸椎手術(shù)的病人，術(shù)前都必須行體位訓(xùn)練護(hù)理［1］。本組病人分別行頸前路、頸后路體位訓(xùn)練。手術(shù)3d前，行氣管、食管牽拉訓(xùn)練，增強(qiáng)術(shù)中對(duì)氣管牽拉的耐受性［2］。具體方法：將一只手的拇指固定在氣管、食管右側(cè)，其余四指并攏放在左側(cè)，拇指用力，將氣管、食管向右拉過中線3cm～5cm，每次堅(jiān)持10min～20min，每天2次，后路手術(shù)病人俯臥于專用的手術(shù)支架上，頸、項(xiàng)屈曲，頭部和前額著床，開始每次0.5h，以后逐漸增加至每次1.5h，適應(yīng)術(shù)中體位的需要。③呼吸訓(xùn)練：脊髓型頸椎病的病人大多數(shù)年齡大，四肢無力，呼吸功能差，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前一定要禁煙，讓病人在床上練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)，避免墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。④皮膚準(zhǔn)備：前、后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，一旦發(fā)生感染累及頸脊髓，后果非常嚴(yán)重。術(shù)前1d剃頭、剃須，沐浴或者是擦浴，用碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋。⑤術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按醫(yī)囑配血，行藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前晚上清潔灌腸，如果病人比較緊張，囑其口服艾司唑侖1mg，保證充足的睡眠，以利手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ①生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，如病人術(shù)后很快出現(xiàn)四肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，則考慮術(shù)后出血較多、血腫壓迫脊髓所致，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。如果病人術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，并沒有發(fā)現(xiàn)引流液增多及頸部的腫脹，考慮為喉頭水腫，大多為術(shù)中過度牽拉或麻醉插管刺激氣管所致［3］。②體位護(hù)理：病人術(shù)后返回病房，取平臥位，因前、后路手術(shù)均有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可以囑病人術(shù)后即刻翻身，術(shù)后6h可以取半臥位，有利于痰液或呼吸道分泌物的排出，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。③引流管的護(hù)理：前、后路手術(shù)術(shù)后均留置引流管，術(shù)后需嚴(yán)密觀察引流液的顏色、引流量，必須保持引流管通暢，如果引流管受壓、扭曲，則會(huì)導(dǎo)致引流不暢，血腫形成、壓迫脊髓。術(shù)后1d發(fā)現(xiàn)引流液增多，顏色較前變淺，則考慮腦脊液漏［4］。延長(zhǎng)引流時(shí)間7d～10 d，部分病人7d左右不再有引流液流出則拔除引流管；如果仍有引流液，則在10d拔除，引流管眼處深部縫合2針。引流管一般是術(shù)后24h小于50mL拔除。④加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：頸前路手術(shù)后呼吸道分泌物較多，予以靜脈輸注鹽酸氨溴索化痰，應(yīng)用糜蛋白酶4 000U、慶大霉素8×104U、地塞米松5mg、生理鹽水20mL霧化吸入，每天3次，霧化后鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，輔助病人進(jìn)行吹氣球鍛煉［5，6］，增強(qiáng)肺功能，保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。⑤功能鍛煉：術(shù)后囑病人在床上翻身，在護(hù)士的幫助下行直腿抬高、股四頭肌收縮，6h后病人可取半臥位，戴頸圍在床上活動(dòng)四肢，拔除引流管后常規(guī)拍片，病人即可戴頸圍下地活動(dòng)，并有護(hù)士陪伴。初次活動(dòng)時(shí)間控制在20min，待病人適應(yīng)后逐漸加大活動(dòng)時(shí)間。

2.3 出院指導(dǎo) 出院時(shí)病人一定要掌握功能鍛煉的方法及要點(diǎn)，出院后堅(jiān)持功能鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過度運(yùn)動(dòng)。向病人交代繼續(xù)佩戴頸圍8周，臥床休息時(shí)可以去除頸圍，站立活動(dòng)時(shí)必須佩戴頸圍，8周后門診復(fù)查正?？扇コi圍，如恢復(fù)過程中有任何不適，隨時(shí)來院復(fù)診。

3 結(jié)果

本組36例病人均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至3年，平均住院時(shí)間15d，術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）平均7.8分，術(shù)后平均15.3分。在術(shù)后觀察中，未出現(xiàn)血腫壓迫脊髓、呼吸困難及腦脊液漏等并發(fā)癥。與前、后路分期手術(shù)相比，Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)病人術(shù)后效果明顯，恢復(fù)快，合并癥少，明顯縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

4 討論

頸椎前、后路Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多，病人對(duì)手術(shù)治療心情復(fù)雜。針對(duì)病人的具體情況，采用個(gè)性化的護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，以積極的心態(tài)進(jìn)行術(shù)后的功能鍛煉。本研究根據(jù)病人的具體病情及生理狀況，在確保病人生命安全的前提下，采?、衿谇?、后路聯(lián)合手術(shù)，對(duì)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范化護(hù)理，術(shù)前JOA平均7.8分，術(shù)后平均15.3分。顯著提高了臨床手術(shù)的成功率，減少了醫(yī)療費(fèi)用，避免了二次手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，改善了病人的生活質(zhì)量，得到了病人的認(rèn)可，值得在臨床護(hù)理工作中大力推廣。

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