39例高血壓性腦出血術(shù)后PICC置管護(hù)理體會(huì)

魯艷梅，涂利麗，嚴(yán)靜玲，李鳳君

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003）

高血壓性腦出血具有發(fā)病急，病情危重，死亡率及致殘率高的特點(diǎn)，因其住院手術(shù)治療期間，為了控制血壓，降低顱內(nèi)壓及減低腦水腫，治療過程中需靜脈輸注甘露醇、50%葡萄糖，甘油果糖等高滲性藥物及靜脈高營養(yǎng)液，由于神經(jīng)外科患者在輸液管理上存在幾大特點(diǎn)：一是分時(shí)段使用脫水藥物，多次穿刺及藥物對(duì)血管的損傷刺激較大；二是治療周期長，多在10d以上；三是患者存在意識(shí)障礙及躁動(dòng)等，普通鋼針及留置針容易脫針；四是重癥患者需要腸外高營養(yǎng)治療及留置靜脈通道［1］；反復(fù)長期穿刺靜脈炎的發(fā)生率高，給患者造成一定痛苦，由于病程長很難找到可供穿刺的血管［2］，為了減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保護(hù)患者血管，我們將PICC置管護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后患者，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2012-09～2013-12在我科住院的高血壓性腦出血術(shù)后患者，本組39例，其中男26例，女15例，年齡38～72歲，平均55歲，一般在術(shù)后第3d在取得患者家屬同意后，對(duì)39例患者采用了PICC 置管護(hù)理技術(shù)，置管時(shí)間為10～125d。

1.2 材料與方法

采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣模式PICC 導(dǎo)管，管長60cm，型號(hào)為4F。插管前向患者及家屬介紹插管的目的、方法、配合方法及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合。準(zhǔn)備用物，根據(jù)患者病情選擇合適的靜脈，同時(shí)測量置管的長度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以防感染，將PICC導(dǎo)管尖端經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈中下段，用無菌透明敷貼妥善固定導(dǎo)管體外部分和連接口處［2］。

2 結(jié)果

39例高血壓腦出血術(shù)后患者PICC 置管均一次性成功插入上腔靜脈，置管期間無1例脫落，無1例并發(fā)癥發(fā)生，平均置管時(shí)間為38d。

3 護(hù)理

3.1 置管前的護(hù)理

置管前的健康宣教與評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員要與患者及家屬進(jìn)行溝通，評(píng)估患者的病情，穿刺部位血管皮膚情況，是否有血管禁忌癥，進(jìn)行血常規(guī)檢查，介紹PICC置管的優(yōu)點(diǎn)及操作方法，消除患者及家屬的顧慮，簽訂知情同意告知書，操作護(hù)士必須具有PICC的專職資質(zhì)，選擇合適的穿刺部位，首選是貴要靜脈，因貴要靜脈直、粗且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。右側(cè)肢體肘窩下兩橫指處為最佳穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)過高過低可導(dǎo)致神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)損傷及機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 置管中的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，穿刺部位要充分暴露，建立無菌區(qū)，徹底消毒，高血壓腦出血患者大多意識(shí)不清或出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作，患者去枕平臥，穿刺的上肢外展90度。同時(shí)注意保暖。當(dāng)穿刺導(dǎo)管插入患者肩部時(shí)，將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)處，以防將導(dǎo)管誤插入頸靜脈內(nèi)。同時(shí)給予患者床邊常規(guī)X 線檢查，確定PICC導(dǎo)管的位置并做好記錄。

3.3 置管后的護(hù)理

置管后的管道維護(hù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，置管24h后更換敷貼，并由專人給予置管患者進(jìn)行肝素帽及敷貼的更換，預(yù)防穿刺部位出現(xiàn)腫脹和靜脈炎的發(fā)生，在靜點(diǎn)輸入高滲液體藥物時(shí)，在輸液結(jié)束后，應(yīng)用生理鹽水沖管后在輸入其他液體，防止液體黏稠附著在管壁上，造成管腔堵塞。在護(hù)理置管患者期間，如果患者煩躁不安躁動(dòng)，要在穿刺部位用彈力繃帶固定，預(yù)防患者自行拔管或翻身更換體位時(shí)導(dǎo)管扭曲發(fā)生意外。在治療后期，患者一般由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房治療，要做好家屬的健康宣教，同時(shí)護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注管道的安全性，保證患者置管治療期間的順利進(jìn)行。

4 討論

4.1 PICC導(dǎo)管的使用有點(diǎn)

美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管采用的是醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料制成的，其性能非常柔軟，使用時(shí)不受性別、年齡、疾病類型的限制，長時(shí)間置管不會(huì)造成血管內(nèi)膜的損傷，不易發(fā)生靜脈炎或血栓的形成，同時(shí)選擇肘部靜脈穿刺，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，外觀易看到或捫到，特別是高血壓術(shù)后PICC置管后，在輸入高滲性、黏稠性、刺激性藥物時(shí)，藥物通過PICC導(dǎo)管直接進(jìn)入中心靜脈后，迅速被血液稀釋，避免了藥物對(duì)周圍血管的刺激，保護(hù)了外周血管。

4.2 置管時(shí)間和部位的選擇

選擇置管的時(shí)間我們的體會(huì)是應(yīng)在術(shù)后3d，因其可準(zhǔn)確評(píng)估患者是否有偏癱，這樣我們可選擇健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，保留患側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，如果無偏癱，常規(guī)選擇右上肢置管，貴要靜脈置管時(shí)無特殊要求，肘正中靜脈置管時(shí)應(yīng)在肘上56cm 處進(jìn)針穿刺，防止因患者躁動(dòng)時(shí)肘部活動(dòng)而導(dǎo)致管道移位。

4.3 減輕患者痛苦，降低感染危險(xiǎn)

自PICC置管技術(shù)在臨床應(yīng)用以來，其操作方法簡單，醫(yī)護(hù)人員于易掌握，不但減輕了護(hù)士的工作量，同時(shí)又消除了因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保護(hù)其血管，操作創(chuàng)傷小，降低了感染的危險(xiǎn)，解決了輸注的藥物外滲、藥物性疼痛等問題，尤其適用于輸液時(shí)間長、輸入高滲性、刺激性藥物及每日有時(shí)間用藥的患者。PICC置管技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急危重癥的臨床搶救的治療中，置管前，要評(píng)估患者置管的適應(yīng)癥及禁忌癥，操作者應(yīng)具備專職的PICC 護(hù)士資質(zhì)。置管中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免感染，常規(guī)拍胸片，確定導(dǎo)管位置。置管后妥善固定導(dǎo)管，觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫及患者的全身情況，保證導(dǎo)管的通暢，局部敷料保持清潔干燥，減少局部皮膚的細(xì)菌污染，做好記錄如導(dǎo)管名稱、長度、置管的時(shí)間及患者的情況，同時(shí)做好置管后的健康宣教。

總之，高血壓腦出血術(shù)后患者應(yīng)用PICC 置管技術(shù)，具有操作簡便，留置時(shí)間長、使用安全、患者痛苦小，降低了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，在減輕了護(hù)理工作的同時(shí)還能提高護(hù)理質(zhì)量，為高血壓腦出血患者提供了一條安全有效的藥物治療通道。

［1］歐陽燕.PICC 置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011.9：145-146

［2］費(fèi)良梅.PICC置管的護(hù)理體會(huì)［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，8：362-363