個(gè)性化干預(yù)在腫瘤病人PICC護(hù)理中的應(yīng)用1）

孟 云，錢玉蘭，陸勤美

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）為化療的腫瘤病人提供了一條可靠的靜脈通路，但在PICC留置過程中也會(huì)伴隨一些導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［1，2］?；仡櫡治?011年1月—11月我科189例行PICC治療的腫瘤病人并發(fā)癥發(fā)生原因，于2012年1月—11月我科在PICC規(guī)范化置管及維護(hù)的基礎(chǔ)上采取個(gè)性化干預(yù)措施，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—11月195例行PICC置管的腫瘤病人，年齡13歲～78歲（56.0歲±3.5歲）；男80例，女115例；疾病診斷：消化道腫瘤76例，乳腺癌49例，肺癌33例，淋巴瘤25例，其他腫瘤12例；穿刺方式：肘上靜脈34例，肘下靜脈161例；穿刺部位：貴要靜脈145例，正中靜脈29例，頭靜脈21例；導(dǎo)管選擇：BDPICC導(dǎo)管25例，巴德三向瓣膜PICC導(dǎo)管170例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 個(gè)性化心理支持 惡性腫瘤對(duì)病人心理有著不同程度的不良影響，而當(dāng)病人為接受化療首次行PICC時(shí)，對(duì)PICC是陌生的，再加上病人在攜管期間擔(dān)心導(dǎo)管各類并發(fā)癥的發(fā)生，擔(dān)心計(jì)劃外拔管，更加重了不良心理。因此，在置管前及攜管期間根據(jù)病人的不同心理狀態(tài)按需疏導(dǎo)，給予答疑解惑，進(jìn)行認(rèn)知重建，指導(dǎo)應(yīng)對(duì)技巧，發(fā)揮病友、家屬的支持等，增強(qiáng)病人自信心，提高病人對(duì)PICC的依從性。

1.2.2 個(gè)性化健康教育 腫瘤病人經(jīng)PICC化療后會(huì)出現(xiàn)癌因性疲乏，或者因?yàn)閾?dān)心穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管脫出，病人穿刺側(cè)手臂活動(dòng)減少甚至不活動(dòng)，導(dǎo)致PICC側(cè)肢體腫脹，容易形成靜脈血栓；某些病人在出院攜管期間依從性較低，因?yàn)榘┮蛐云７Σ∪藨械没顒?dòng)，若路途遠(yuǎn)，也有某些病人存在“沒有幾天就要返回醫(yī)院完成化療療程，耽誤幾天應(yīng)該沒事”等的心理，這些病人不能按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、局部感染。因此，這類病人要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)性化健康教育。對(duì)易形成靜脈血栓者，由責(zé)任護(hù)士持續(xù)督促病人進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，使用握力器或者用力握拳與松拳交替進(jìn)行，尤其在輸液時(shí)，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈血栓的形成。夜間護(hù)士巡視時(shí)要干預(yù)部分病人睡眠時(shí)將手臂枕于頭下的習(xí)慣，避免PICC側(cè)手臂長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液停滯形成靜脈血栓。對(duì)依從性低者，聯(lián)合醫(yī)生、家屬對(duì)其持續(xù)進(jìn)行教導(dǎo)、督促，在病人攜管出院期間，由隨訪護(hù)士增加隨訪次數(shù)，干預(yù)病人不遵醫(yī)行為，以提高其依從性。也可評(píng)估病人的文化程度，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人書寫自我管理日記，讓病人充分參與到PICC維護(hù)中，逐漸提高PICC病人的自我管理能力。

1.2.3 個(gè)性化導(dǎo)管維護(hù)

1.2.3.1 個(gè)性化沖管 ①腫瘤病人常需經(jīng)PICC輸注高滲性、高pH值、強(qiáng)刺激性藥物，如甘露醇、化療藥物等，可損傷導(dǎo)管，使部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上，使用非配伍藥物時(shí)也可致藥物沉淀，使管腔變窄。針對(duì)這類病人，在每次使用上述藥物后均要使用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，利用脈沖形成的渦流沖刷管壁，及時(shí)沖擊沉積物，避免PICC非血栓性部分堵管。同時(shí)脈沖沖管形成的導(dǎo)管擺動(dòng)，也可預(yù)防導(dǎo)管尖端血栓形成。②BD PICC導(dǎo)管為頭端修剪導(dǎo)管，沒有瓣膜。腫瘤病人實(shí)施化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)，劇烈嘔吐時(shí)胸腔壓力瞬時(shí)增加；肺癌病人咳嗽劇烈時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)胸腔壓力加大，從而導(dǎo)致靜脈血液回流至導(dǎo)管，如未經(jīng)處理可能導(dǎo)致血栓性導(dǎo)管堵塞。我們使用無針密閉正壓接頭，因注射器與無針密閉正壓接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓，將留置在導(dǎo)管內(nèi)的液體向前推動(dòng)，從而避免血液回流，防止血栓形成［3］。每天輸液完畢用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再用50U／mL肝素2mL稀釋液封管。成人用肝素溶液濃度25U／mL～125U／mL封管是安全的，對(duì)凝血功能無明顯影響［4］。

1.2.3.2 個(gè)性化導(dǎo)管固定 ①巴德三向瓣膜PICC導(dǎo)管為末端修剪導(dǎo)管，材質(zhì)柔軟，易受磨損而破裂。在使用過程中發(fā)現(xiàn)發(fā)生導(dǎo)管體外破損的部分均在導(dǎo)管套于減壓閥的金屬柄處，由于病人的肢體活動(dòng)及固定不妥，導(dǎo)致該處反復(fù)折疊、磨損，最終導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。因此，行PICC肘上靜脈穿刺者導(dǎo)管固定呈“U”形，肘下靜脈穿刺者導(dǎo)管固定呈“C”形，固定后均需檢查病人肢體活動(dòng)是否導(dǎo)致導(dǎo)管金屬柄處折疊，每班評(píng)估并教會(huì)病人觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)折疊現(xiàn)象，如有折疊，隨時(shí)進(jìn)行敷貼的更換，重新擺放導(dǎo)管固定方向。②根據(jù)病人的不同情況使用不同的敷貼。易滲血、滲液病人使用妙貼加3M（9546Hp）敷貼進(jìn)行固定，無特殊情況48h更換。妙貼中的脫脂棉墊和不黏性微格傷口接觸層可以吸收穿刺點(diǎn)滲液、血液，避免穿刺點(diǎn)的浸漬增加感染機(jī)會(huì)。而3M（9546Hp）敷貼覆蓋其上能加強(qiáng)導(dǎo)管固定，避免了單用妙貼導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或滑脫；易出汗者使用思樂扣加3M（9546Hp）敷貼固定，思樂扣的固定能有效避免導(dǎo)管的移動(dòng)或脫出，3M（9546Hp）敷貼透氣性高，黏合力強(qiáng)，有效防止因潮濕致敷貼松動(dòng)而導(dǎo)致的導(dǎo)管移位和脫管；對(duì)3M（9546Hp）敷貼過敏者使用IV3000敷料進(jìn)行固定，因IV3000敷料所涂的是低敏感性的黏劑，有效減少了皮膚變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，提高了病人的舒適感［5］。

2 結(jié)果

195例PICC腫瘤病人實(shí)施個(gè)體化干預(yù)措施后，發(fā)生靜脈炎2例，靜脈血栓2例，導(dǎo)管移位8例，導(dǎo)管脫出1例，導(dǎo)管堵塞1例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率由2011年的21.0%降至8.2%。病人滿意度也由2011年的90%上升至95%。

3 討論

靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂、靜脈血栓形成等都是PICC相關(guān)并發(fā)癥，靜脈血栓形成是PICC置管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥［6］，導(dǎo)管移位與脫出是PICC導(dǎo)管護(hù)理的難點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)操作人員的準(zhǔn)入、規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)和管理能降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于病人個(gè)體差異，行PICC治療的病人并發(fā)癥發(fā)生的原因各不相同，因此在分析2011年我科腫瘤病人PICC并發(fā)癥發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，認(rèn)真評(píng)估行PICC治療的病人，有針對(duì)性地實(shí)施了個(gè)性化干預(yù)，使PICC并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

個(gè)性化干預(yù)是整體護(hù)理的延伸，充分體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的理念。行PICC治療的腫瘤病人是所有病人中更為弱勢(shì)的群體，護(hù)理人員主動(dòng)接近、關(guān)心病人，病人在接受個(gè)性化干預(yù)的過程中，充分感受到護(hù)理人員的責(zé)任心、細(xì)心和誠心，病人認(rèn)為自己受到了重視，逐漸與護(hù)理人員形成朋友式的護(hù)患關(guān)系，病人依從性增高，滿意度也大大增加。

［1］Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses［J］.Prof Nurse，2004，19（9）：493－497.

［2］周美玲，李惠萍.PICC和CVC在胃腸外營(yíng)養(yǎng)比較中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（2）：55－59.

［3］劉金港，蔡永華.國(guó)內(nèi)CL2000型可來福接頭的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24（1A）：39－40.

［4］章春芝，王桂英，薛志芳，等.個(gè)性化質(zhì)量管理在PICC置管病人中的應(yīng)用效果［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（5）：455－456.

［5］龔振琴，姚軼男，孫敏.IV3000透氣敷料應(yīng)用于PICC置管后的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2011，25（3C）：797－798.

［6］王莉.腫瘤患者PICC置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，3（11）：1564－1566.