顱內(nèi)動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫早期手術治療的療效分析

楊 軍，楊福義，廉曉宇，李明軍，李英夫，王維峰

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003）

顱內(nèi)動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫是顱內(nèi)出血性疾病中最兇險的一種情況，比單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘率和死亡率更高，故其發(fā)病后早期的診斷和處理措施頗受國內(nèi)外同道關注。現(xiàn)選取我院2009-01～2012-12共28例顱內(nèi)動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者急診行顯微顱內(nèi)動脈瘤頸夾閉術+腦內(nèi)血腫清除，取得了很好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例顱內(nèi)動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者中，男11例，女17例。年齡35～72歲。中位年齡58.4歲。均以急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性，合并意識障礙及生命指征改變。術前嗜睡7例，中、深度昏迷21例。一側(cè)瞳孔散大者8例，雙側(cè)瞳孔散大者6例。病情按Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅲ級12例，Ⅳ～Ⅴ級16例。

1.2 影像學檢查

28例入院時均行頭部CT 及在入院后1～12h內(nèi)行頭部CTA 檢查。CT 結(jié)果：均有廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)局部形成血腫，量約20～80mL。血腫部位：顳葉血腫15例，額葉血腫6例，縱裂池血腫3例，側(cè)裂池血腫4例，部分合并腦室積血。CTA 結(jié)果：動脈瘤位于大腦中動脈9例，大腦后交通動脈7例，大腦前交通動脈6例，大腦前動脈及遠端3例，頸內(nèi)動脈分叉部4例。其中1例CT 血腫在額葉，CTA 動脈瘤在大腦中動脈。

1.3 手術方法

在發(fā)病48h內(nèi)手術，多采用擴大翼點入路。解剖腦池，如腦壓較高，則行側(cè)腦室穿刺引流，以降低顱內(nèi)壓，緩慢釋放血性腦脊液，清除部分血腫，進一步降低顱內(nèi)壓，以獲得操作空間。沿頸內(nèi)動脈順行分離，暴露載瘤動脈，找到并顯露動脈瘤和瘤頸后夾閉動脈瘤。再徹底清除血腫。其中有6例分離動脈瘤頸時動脈瘤破裂，雙吸引器同時應用，阻斷載瘤動脈，控制出血，均在6min內(nèi)完成。其中有15例考慮到術前狀態(tài)差，給予去骨瓣減壓。

1.4 預后評價

根據(jù)Gos評分：5分恢復良好，正常生活。4分輕殘，可獨立生活。3分重殘，日常生活需照料。2分植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）。1分死亡。

本組中術后5分5例，4分8例，3分4例，2分4例，1分7例。（6例腦干功能衰竭，1例肺內(nèi)感染）

2 結(jié)果

術后頭部CT 復查 所有病例血腫清除＞85%，5例出現(xiàn)局部缺血。27例患者動脈瘤術中得以證實，1例在原有動脈瘤的基礎上又發(fā)現(xiàn)1例前交通動脈動脈瘤，術前頭部CTA：大腦中動脈動脈瘤，腦內(nèi)血腫在額葉。術后2周內(nèi)復查頭部CTA，動脈瘤夾閉滿意。13例中有3例因術后腦腫脹，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，再次手術去骨瓣。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見的并發(fā)癥為：遲發(fā)性缺血性障礙，再出血，腦積水及全身系統(tǒng)并發(fā)癥。其中再出血是致死、致殘的主要原因。死亡率可高達70%～90%，首次出血后48h為再出血高峰［1］。顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦內(nèi)血腫占15%［2］，國外報道4%～34%［3］。血腫形成時患者臨床癥狀極其嚴重，除有蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的病理生理變化外，還有形成的腦葉、腦池內(nèi)血腫或腦室積血的占位效應及水腫，引起顱內(nèi)壓惡性增高或延遲性腦缺血、梗死。患者可迅速昏迷并形成腦疝，極大增加患者的死亡率和致殘率。有報道在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血72h內(nèi)死亡的患者中70%～90%是顱內(nèi)血腫導致［4］。因此，采取有效的治療方法，盡早解除血腫對腦組織的損害，阻止動脈瘤再出血，是提高患者生存率和降低死亡率的關鍵。本組28例在入院48h內(nèi)采用開顱夾閉+腦內(nèi)血腫清除治療的方法后，臨床效果滿意：存活率75%，良好率46.4%。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血尤并發(fā)腦內(nèi)血腫者，起病兇險，進展迅速，常很快發(fā)生腦疝，來不及行相關的檢查。因術前不能明確動脈瘤的位置、指向等信息，常發(fā)生動脈瘤術中破裂，給治療帶來相當大的影響。故術前能否對動脈瘤做出明確的診斷十分重要。3D-CTA 因其掃描時間短，無創(chuàng)傷，無風險，可為早期手術尤其需緊急開顱血腫清除并顱內(nèi)動脈瘤夾閉患者適用，能夠提供良好的影像學資料。其敏感性95%，特異性100%。對于直徑≥3mm 的動脈瘤顯示良好，但有假陽性、假陰性，且受掃描、攝片參數(shù)及條件的影響［1］。3D-CTA 不僅可以顯示動脈瘤的大小、形態(tài)、數(shù)量、瘤頸寬度、載瘤動脈及周圍較大血管的關系，而且也能模擬手術入路，為選擇治療方案、手術入路及術前評估提供可靠的依據(jù)［5］。本組28例發(fā)現(xiàn)28例動脈瘤，均術中得以證實，但有1例未能發(fā)現(xiàn)，為前交通動脈瘤。遺漏的原因考慮：動脈瘤過小1.5mm×2.0mm，且與周圍穿支血管關系復雜。手術體會：根據(jù)本組的資料我們發(fā)現(xiàn)，①如患者無明確外傷史的蛛網(wǎng)膜下腔出血，或非高血壓出血常見部位，較年輕患者，既往無高血壓病史。建議行頭部CTA 檢查。②診斷明確應盡早手術，尤伴有腦內(nèi)血腫者，力爭在腦疝形成前行開顱手術治療。③在術中清除腦內(nèi)血腫時，首先清除部分手術入路中阻擋顯露的部分血腫，在接近動脈瘤時，此處血腫CT值相對高，凝結(jié)成塊，黏性較大，輕度吸引不能吸除，需多加注意，易導致動脈瘤的術中破裂出血。本組中6例破裂的動脈瘤有4例在此時破裂。此時可順行分離+預先臨時阻斷供血動脈多能解決問題。4.夾閉后積存在外側(cè)裂血管叢間的血凝塊，多黏性大，不易清理，強行分離多會拉斷更細小的分支血管，造成不必要的醫(yī)源性損傷。⑤對于顱內(nèi)動脈瘤破裂后形成腦內(nèi)血腫患者，病情多比較嚴重。早期開顱手術不僅可以夾閉動脈瘤防止再出血，同時還可以清除腦內(nèi)血腫，釋放血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減輕血管痙攣，有利于改善患者預后，對于搶救患者生命，防止并發(fā)癥發(fā)生有重要作用［6］。

［1］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2008，811-822

［2］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2008，762-763

［3］Niemann DB，Will AD，Maartens NF，et al.Treatment of in tracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosury 2003，99：843-847

［4］M.G.Yasargil著，凌峰主譯.顯微神經(jīng)外科學［M］.北京：中國科學技術出版社，2001，319-327

［5］關俊宏，張緒新，陳鐸，等.前循環(huán)破裂動脈瘤伴顱內(nèi)血腫的診斷與顯微手術治療（附21例分析）［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（10）：451-453

［6］顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環(huán)動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，44（6）：412-415