2例抗N－甲基－D天門冬氨酸受體腦炎病人的護理

梁 燕，楊文兵，楊若瀾

抗 N－甲基－D 天門冬氨酸（N－methyl－D－aspartate，NMDA）受體腦炎是一種近幾年被認識的一種自身免疫性腦炎，Dalmau等［1］在2007年首次報道，在有類似癥狀病人的血清和腦脊液中檢測到抗NMDAR抗體，并以此作為該病的診斷依據(jù)。NMDA受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學(xué)習、記憶和精神行為密切相關(guān)。NMDA受體腦炎臨床表現(xiàn)：流感樣癥狀，伴嚴重的精神行為異常，隨著時間的推移，病人可出現(xiàn)意識不清、癲癇發(fā)作、運動障礙等癥狀，嚴重者出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等［2］。

1 病例介紹

［例1］男，15歲，左側(cè)肢體麻木20余天，發(fā)作性抽搐10 d，言行紊亂1d入住我院精神科，入院前20d病人出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體每次麻木數(shù)秒后緩解，病人及家屬未引起重視，10d前病人突然倒地，呼之不應(yīng)伴肢體抽動，以癲癇在外院治療5d后出現(xiàn)精神癥狀遂入我院。頭顱增強MRI、胸部X線片、心電圖及腦電圖未見異常，腹部CT未見異常，2次血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均未見異常，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、感染科會診考慮腦炎后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，予阿昔洛韋抗病毒、德巴金抗癲癇、補充B族維生素、營養(yǎng)支持等治療。入院2周后，血清及腦脊液標本送至北京協(xié)和醫(yī)院檢測后提示：血清抗NMDAR抗體和腦脊液抗NMDAR抗體呈陽性，考慮為抗N－甲基－D天門冬氨酸受體腦炎，予人免疫球蛋白17.5g靜脈輸注5d后，病人情況好轉(zhuǎn)能簡單對話，自行下地行走，但夜間較興奮，表現(xiàn)為陣發(fā)性亢奮，經(jīng)我院精神科會診后考慮為器質(zhì)性精神障礙，加用抗精神癥狀藥物，病情穩(wěn)定后出院。

［例2］女，13歲，飲水嗆咳1個月，右側(cè)肢體不自主活動10d，嘔吐1周入院。?？撇轶w記憶力、計算力下降，嘴巴不自主運動，上、下肢肌張力低，閉目難立征陽性。入院后頭部MRI增強掃描示顱內(nèi)腦組織及腦室未見明顯異常，上下腹部及盆腔增強CT掃描未見明顯異常。腦脊液生化、常規(guī)、涂片、培養(yǎng)、結(jié)合抗體檢查未見明顯異常。入院后予降顱壓、抗病毒、營養(yǎng)支持等治療。血清標本和腦脊液標本送至北京協(xié)和醫(yī)院檢測后提示：血清抗NMDAR抗體呈弱陽性，腦脊液抗NMDAR抗體呈強陽性，考慮為抗N－甲基－D天門冬氨酸受體腦炎，并予丙種球蛋白15g及甲潑尼龍500mg靜脈輸注5d。住院期間多次癲癇發(fā)作，予地西泮、苯巴比妥、卡馬西平等控制癲癇發(fā)作，1個月后病人病情好轉(zhuǎn)自動出院。

2例病人均未發(fā)現(xiàn)有畸胎瘤，采用降顱壓、抗病毒治療、免疫治療、重癥監(jiān)護、抗癲癇、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持后癥狀均好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 前驅(qū)期護理 2例病人中1例頭痛、1例嘔吐。護理措施：囑病人多休息勿熬夜，避免過度勞累。精神癥狀出現(xiàn)前多數(shù)呈類感冒癥狀容易被忽略，應(yīng)重視病人主訴，密切觀察病人病情變化。

2.2 精神癥狀期護理 此期病人多被誤診為急性精神病或精神分裂癥收入精神科。精神癥狀表現(xiàn)為焦慮、情緒不穩(wěn)、抑郁、行為和性格改變，偏執(zhí)、妄想、幻覺［3］。2例病人中1例出現(xiàn)行為和性格改變，表現(xiàn)為言語紊亂、睡眠障礙、自殺傾向。1例出現(xiàn)語言障礙。護理措施：保證安全，入院后協(xié)助更換病員服并佩戴腕帶，24h留陪護防病人自殺，給病人提供安全的病房環(huán)境，避免危險及刺激物品，每班巡視并檢查病房危險物品。協(xié)助照顧個人衛(wèi)生。睡眠障礙病人，夜間保證病房安靜，減少刺激，指導(dǎo)病人放松，遵醫(yī)囑適當給予促進睡眠藥物。語言障礙病人加強非語言交流及心理護理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 無反應(yīng)期護理 此期病人激惹與無動癥狀交替出現(xiàn)，對刺激反應(yīng)減弱或反常，部分病人表現(xiàn)為喃喃自語或有模仿語言。此期緩和后可出現(xiàn)中樞性通氣不足（需要機械通氣輔助呼吸）、運動障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂［3］。2例病人出現(xiàn)無動癥狀；1例高熱，1例呼吸急促。①重癥監(jiān)護：2例病人均予24h心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，經(jīng)鼻腔持續(xù)低流量氧氣吸入，床旁備吸痰盤，密切觀察有無心律失常、瞳孔散大、呼吸急促、血壓不穩(wěn)、體溫異常等自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。②協(xié)助完成生活護理，保證營養(yǎng)攝入，無法經(jīng)口進食者留置胃管。2例病人均留置鼻胃管，每日行口腔護理2次，鼻飼流質(zhì)4次，病人飲食經(jīng)營養(yǎng)師會診后擬定，營養(yǎng)科配制。③體溫過高護理：保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，監(jiān)測體溫變化，超過38.5℃采用物理降溫，如冰枕、頭部冷敷等，同時進行溫水擦浴，遵醫(yī)囑使用退熱藥。持續(xù)高熱不退者予冰毯物理降溫，每小時翻身，保持床單元清潔、干燥。記錄24h出入量，避免病人因不顯性失水引起體液不足的危險。④軀體移動障礙護理：每小時協(xié)助病人更換體位并保持功能位，檢查受壓皮膚情況。指導(dǎo)家屬幫助病人進行被動肢體活動預(yù)防失用綜合征發(fā)生。⑤壓瘡預(yù)防：入院后行壓瘡危險因素評分，符合難免壓瘡者申報難免壓瘡，2例病人壓瘡危險因素評分14分系高危人群，床頭貼高危標識，擬定預(yù)防壓瘡計劃并嚴格執(zhí)行，動態(tài)評估病人皮膚狀況并記錄。2例病人無壓瘡發(fā)生。⑥醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動，保持室內(nèi)空氣流通，病房每日紫外線空氣消毒2次，預(yù)防肺部感染、尿路感染。2例中無一例繼發(fā)感染。

2.4 隨意運動期護理 頑固性怪異性口－舌－面異常運動、強制性的下頜張開閉合，還可出現(xiàn)手足抽動、肌陣攣、肌肉顫動、失張力及節(jié)律性收縮［3，4］。1例病人出現(xiàn)手足抽動，1例病人出現(xiàn)口面部抽動。護理措施：密切觀察病人出現(xiàn)抽動的部位及持續(xù)時間，口面部抽動病人觀察有無口唇、舌或牙齒自傷，必要時用無菌紗布包裹的壓舌板保護。手足抽動病人可予約束帶保護肢體，約束過程中注意松緊度，并觀察約束部位皮膚變化，采用床檔保護避免墜床，遵醫(yī)囑用抗癲癇藥物。2例病人無舌咬傷及肢體受傷。

2.5 逐漸恢復(fù)期護理 NMDA受體腦炎病人首先是意識好轉(zhuǎn)，隨后自主神經(jīng)功能恢復(fù)，呼吸正常，運動障礙好轉(zhuǎn)，之后是語言功能恢復(fù)，社會行為和執(zhí)行能力最后恢復(fù)。且恢復(fù)期較長［4］。NMDA受體腦炎病人經(jīng)歷了前面幾個期后約75%病人完全康復(fù)或遺留輕微殘障，其余病情加重或死亡。殘障病人約85%存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，約27%有明顯的睡眠障礙［5］。護理措施：密切觀察病人各項功能的恢復(fù)及程度，注意觀察病人有無注意力不集中、計劃性降低、沖動和行為失控，睡眠過度或睡眠顛倒的情況。加強心理護理，讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 用藥護理 ①阿昔洛韋：用10mL注射用水將阿昔洛韋0.5g均勻稀釋，濃度為50g/L，再用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至250mL，濃度不超過7g/L，輸注時間1h以上，否則易引起靜脈炎。靜脈輸注后2h尿藥濃度達最高，此時應(yīng)給病人充足的水，防止藥物沉積于腎小管內(nèi)。②靜脈輸注人免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白時應(yīng)建立單獨的靜脈通路，避免與任何藥物同時輸注，輸注前后用生理鹽水沖管。開始輸注滴速20gtt/min，若無不良反應(yīng)，15min后可調(diào)至60gtt/min。輸注過程中觀察病人一般狀況及生命體征，無頭痛、心悸、惡心等不適，如果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。

3 小結(jié)

NMDA受體腦炎病人完全康復(fù)或遺留輕微殘障（75%），其余病情加重或死亡。殘障病人85%存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，27%有明顯的睡眠障礙，多數(shù)病人需住院治療3個月～4個月［5］。本組例1男性病人在語言功能恢復(fù)后自動出院，例2女性病人在自主神經(jīng)功能恢復(fù)后，語言功能完全恢復(fù)前自動出院，均因經(jīng)濟原因未能等到病人完全康復(fù)。

［1］Dalmau J，Tüzün E，Wu H，etal.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.Annals of Neurology，2007，61（1）：25－36.

［2］任海濤，關(guān)鴻志，崔麗英.北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科開展抗 NMDA受體腦炎的實驗室檢測［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3（3）：366.

［3］劉娟麗，王莉.抗NMDA受體腦炎新進展［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29（2）：1.

［4］周晶，秦新月.抗NMDAR抗體腦炎研究進展［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：84－86.

［5］Dalmau J，Lancaster E，Martinez－Hernandez E，etal.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti－NMDAR encephalitis［J］.The Lancet Neurology，2011，10（1）：63－74.