危重癥病人體溫監(jiān)測方法的研究進展

體溫是生命體征監(jiān)測的重要項目之一，是反映危重癥病人病情變化的重要觀察指標［1］。體溫不但是病人接受低溫治療的重要監(jiān)測指標，且被作為多種院內(nèi)感染的診斷標準［2，3］。美國危重癥醫(yī)學會和美國感染學會2008年發(fā)布的《危重癥成人病人新生發(fā)熱評價的臨床指南》中推薦采用血管內(nèi)溫、食管溫、膀胱溫、直腸溫、口腔溫、鼓膜溫監(jiān)測病人體溫的變化，不推薦使用顳淺動脈溫、腋溫、化學式溫度計用于重癥監(jiān)護病房（ICU）病人體溫的監(jiān)測［4］。本文現(xiàn)將國內(nèi)外ICU病人常見的體溫監(jiān)測方法綜述如下。

1 血管內(nèi)溫度

血管內(nèi)溫度（blood temperature，BT）常通過置入肺動脈漂浮導管，利用導管尖端的溫度傳感器進行血管內(nèi)溫度的監(jiān)測，臨床中常將其作為體核溫度的金標準［4，5］。也有研究在進行脈搏指數(shù)連續(xù)心排量（pulse－induced contour cardiac output，PICCO）監(jiān)測時利用股動脈置管進行病人血溫的監(jiān)測。Krizanac等［6］的研究表明，心臟驟停病人亞低溫治療期間肺動脈溫度與股動脈溫度僅相差（0．0±0．1）℃。肺動脈漂浮導管留置及PICCO監(jiān)測常用于心肺功能異常的病人，但是兩種導管留置具有一定的侵襲性，價格也較昂貴，并可能導致一些致命的并發(fā)癥，如心律不齊、心臟瓣膜損傷、出血、感染等［7，8］。因此，血管內(nèi)溫度并不能成為ICU病人日常測量體溫的最佳方式。

2 食管溫度

食管溫度（oesophageal temperature，OeT）是通過鼻腔或氣管插管將帶有熱敏電阻的探頭置于食管遠端以測量食管內(nèi)溫度（距離口腔32cm～38cm）［9，10］。Krizanac等［6］研究表明，食管溫與肺動脈溫有較好的相關(guān)性且偏差較?。?．1℃）。食管溫探頭的置入位置特殊，其最佳置入部位為食管遠端最靠近左心房的部位，且置管后需使用X線確定探頭位置是否正確。Makic等［9］通過3D解剖成像模擬培訓ICU護士通過鼻腔進行食管溫探頭的置入研究后發(fā)現(xiàn)，其一次的正確置入率仍只有46．9%。這種測溫方式增加了病人接受放射線的機會，臨床不易推廣。

3 膀胱溫度

膀胱溫度（urinary bladder temperature，UBT）是在導尿管內(nèi)置入熱敏電阻以測定膀胱內(nèi)的溫度，其創(chuàng)傷小，且可提供連續(xù)穩(wěn)定的體溫監(jiān)測結(jié)果。Moran等［11］對110例危重癥病人進行連續(xù)5d的血管內(nèi)溫度和膀胱溫度的監(jiān)測，結(jié)果表明兩者平均僅相差0．05℃。Krizanac等［6］的研究表明，在低溫治療期間膀胱溫度與血管內(nèi)溫度一致性較好，兩者相差較小，為（0．1±0．2）℃；但在體溫快速變化階段（降溫期和升溫期），膀胱溫度的變化有一定的滯后性（平均30min）。膀胱溫度監(jiān)測原理是測量膀胱內(nèi)尿液的溫度。Fallis［12］對接受心臟手術(shù)的病人術(shù)中進行血管內(nèi)溫度和膀胱溫度的監(jiān)測，通過使用利尿劑改變病人的尿流速，結(jié)果顯示：高尿流量時膀胱溫度監(jiān)測的結(jié)果更準確，但其與低尿流量組的差異并沒有臨床指導意義（兩組相差0．1℃）；而Sato等［13］對非心臟手術(shù)病人進行研究，通過快速輸注平衡液改變病人的尿流速，研究結(jié)果顯示：相較于低尿流量組（10 mL／15min±8mL／15min），高尿流量（56mL／15min±42mL／15min）時膀胱溫度與食管溫度的相關(guān)性更好（高尿流量組r＝0．90，低流量組r＝0．75）。尿流量是否會影響膀胱溫度監(jiān)測的準確性仍有待于進一步的研究來證明。

4 直腸溫度

直腸溫度（rectal temperature，RT）是一種傳統(tǒng)的測量體核溫度的方法，其方法是將電子探頭或者水銀體溫計置入直腸內(nèi)10cm進行溫度測量，因其便捷、無侵襲，常被用于ICU病人體溫的連續(xù)監(jiān)測。陳京縵等［14］在心臟直視手術(shù)時對多種體溫監(jiān)測方法的比較顯示，與血管內(nèi)溫度的變化相比，直腸溫的變化有一定的滯后性。直腸溫的測量會引起病人不適，其測量受到病人體位的限制，同時存在直腸損傷或穿孔的風險，也可能增加病人腸道菌群的交叉感染。直腸溫監(jiān)測禁用于中性粒細胞減少的病人。

5 口腔溫度

口腔溫度（oral temperature，OrT）是將口表放于病人的舌下或左右兩側(cè)頰部，以測量口腔內(nèi)的溫度。雖然2008年的指南將口溫作為核心體溫的推薦意見［4］，但 Mazerolle等［15］于2011年對截至2010年7月以來進行口腔溫度測量的研究進行的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，口腔溫度與核心體溫偏差較大（較多的研究＞0．3℃，即0．5F），不推薦將口腔溫度作為核心體溫監(jiān)測的方法。雖然口腔溫度的測量方法簡單便捷，但對于危重癥病人、昏迷或者行氣管插管時均無法配合，且張口呼吸、氣體加熱、冷或熱的食物、環(huán)境溫度變化均會影響體溫監(jiān)測的準確性；而對于已發(fā)生口腔黏膜炎病人應禁用，炎癥反應會使溫度的測量偏高。因此口腔溫度不作為ICU病人體溫監(jiān)測的推薦方法。

6 鼓膜溫度

鼓膜溫度（tympanic membrane temperature，TMT）是通過一個探針放置在外耳道間接測定下丘腦溫度，因鼓膜和其周圍有豐富的大腦動脈血的供應，所以將其作為核心體溫的監(jiān)測方法之一。鼓膜溫度是否能準確反映危重癥病人體溫的變化，各學者的研究結(jié)果不一。Krizanac等［6］的研究表明，血管內(nèi)溫度與鼓膜溫度偏差較大（－0．6℃±0．5℃），且在整個亞低溫治療期間，鼓膜溫度一直低于血管內(nèi)溫度。Nonose等［16］對一所教學醫(yī)院監(jiān)護病房73例病人的膀胱溫度、鼓膜溫度同時進行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼓膜溫度與膀胱溫度的偏差較大（－0．15℃±0．12℃）。Joo等［17］通過對83例心臟手術(shù)后病人的血管內(nèi)溫度和鼓膜溫長進行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血管內(nèi)溫度與鼓膜溫度的偏差較?。ǎ?．2℃±0．2℃），認為鼓膜溫度是一種可靠的、非侵入性的測量體核溫度的方法。但Tabor等［18］認為，鼓膜溫度的測量會增加病人發(fā)生鼓膜穿孔的危險。因此，鼓膜溫度不作為ICU病人體溫監(jiān)測的推薦方法。

7 顳動脈溫度

顳動脈溫度（temporal artery temperature，TAT）是利用紅外線技術(shù)測定顳動脈部位表皮的溫度；顳動脈具有較高的動脈灌注率，且在大多數(shù)情況下較穩(wěn)定，因此是臨床及研究中較常見的一種非侵入性的評估體核溫度的方法。Calonder等［19］將食管溫度和顳動脈溫度用于接受腸道或婦科手術(shù)的32例病人術(shù)中體溫的監(jiān)測，結(jié)果顯示顳動脈溫度比食管溫度高0．074℃，差異有統(tǒng)計學意義，但這樣的差異并沒有臨床指導意義，因此作者認為顳動脈溫度可作為核心體溫監(jiān)測的一種方法。顳動脈溫度監(jiān)測的準確性在不同的體溫波動范圍有所差異。Stelfox等［20］觀察入住監(jiān)護病房的14例病人膀胱溫度及顳動脈溫度的變化，結(jié)果顯示病人在正常體溫范圍時（膀胱溫度36．0℃～38．3℃），膀胱溫度與顳淺動脈溫度相差－0．35℃，當病人體溫偏低（膀胱溫度＜36．0℃）或升高（＞38．3℃）時，膀胱溫度與顳淺動脈溫度偏差較大，低體溫時偏差－0．9℃，體溫升高時偏差0．66℃。顳淺動脈溫度會受到區(qū)域灌注的改變，如出汗、血管活性藥物的使用、外部環(huán)境等的影響［4，21，22］。因此，顳動脈溫度不作為ICU病人體溫監(jiān)測的推薦方法。

8 腋下溫度

腋下溫度（axillary temperature，AT）是目前臨床上最常使用的測溫方法。但其與核心溫度的相差較大（0．64℃±1．12℃）［23］，且易受環(huán)境因素、病人出汗等因素的影響，不宜將其作為核心溫度的檢測方法。

綜上所述，核心體溫的測量方法多種多樣，血管內(nèi)溫度是核心體溫的金標準，食管溫度、膀胱溫度、直腸溫度、口腔溫度、鼓膜溫度等各有其適用范圍及利弊，臨床中應根據(jù)病人的具體情況選擇合適的體溫監(jiān)測方法，保證病人體溫監(jiān)測的準確性，以指導臨床實踐。

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