肺動(dòng)脈高壓病人健康相關(guān)生活質(zhì)量研究進(jìn)展

陳月香，孫國(guó)珍

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是以肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的一種臨床病理生理綜合征，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡［1］。其定義為靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）［2］。病因復(fù)雜、治療棘手、費(fèi)用昂貴，給病人及家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)身心健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。目前臨床治療PH的目的不僅要提高病人生存率，延長(zhǎng)生存期，更重要的是改善病人生活質(zhì)量［4］。健康相關(guān)生活質(zhì)量（health－related quality of life，HRQOL）已經(jīng)作為眾多臨床干預(yù)研究的次要結(jié)局和病人的預(yù)后因子，能更好地反映疾病和治療給病人帶來(lái)的影響，已越來(lái)越受到重視［5，6］。本文就肺動(dòng)脈高壓病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量研究綜述如下。

1 肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)

根據(jù)2008年在美國(guó)南加州Dana Point舉行的會(huì)議將PH分為5大類(lèi)［7］：動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）、左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病和低氧血癥相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、機(jī)制不明或多種機(jī)制所致的肺動(dòng)脈高壓。不同類(lèi)型的PH發(fā)病率、治療及預(yù)后不同。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)水平的不斷提高，PH病人診斷率和住院率大大提高，這類(lèi)人群也越來(lái)越被關(guān)注。

2 健康相關(guān)生活質(zhì)量的概念

隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，目前對(duì)“健康”的理解已不局限于壽命的延長(zhǎng)，提高生活質(zhì)量更為重要。WHO將生活質(zhì)量（quality of life，QOL）定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)”［8］。HRQOL與QOL相比，涉及范圍具體到健康方面，是作為健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)體系“病人的報(bào)告結(jié)局（patient－reported outcomes，PRO）”的重要組成部分，是健康狀況主觀測(cè)評(píng)的重要內(nèi)容［9］。通過(guò)調(diào)查HRQOL可以了解疾病和治療給病人帶來(lái)的軀體不適、心理障礙及對(duì)日常生活和社會(huì)活動(dòng)的影響，為疾病的治療和護(hù)理提供依據(jù)［10］。對(duì)HRQOL的評(píng)估需要采用合適的量表，一般運(yùn)用生活質(zhì)量普適性量表和疾病特異性量表。

3 肺動(dòng)脈高壓病人HRQOL的測(cè)評(píng)工具

3.1 普適性量表 目前國(guó)外最常用的為健康調(diào)查簡(jiǎn)表 （medical outcome study 36－item short form health survey，SF－36）。研究表明，其適用于PH病人生活質(zhì)量評(píng)估，但缺乏特異性［11－13］。其他的普適性量表有諾丁漢量表（the Nottingham health profile，NHP）［11］、歐洲五維量表 EQ－5D［3，14］、澳大利亞生活質(zhì)量評(píng)估量表 （Australian assessment of quality of life，AQOL）［12］，但這些量表在研究PH病人 HRQOL中并未進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 疾病特異性量表 主要有專(zhuān)門(mén)針對(duì)PH開(kāi)發(fā)的劍橋肺動(dòng)脈高壓結(jié)局回顧量表（Cambridge pulmonary hypertension outcome review，CAMPHOR）［4，7，15，16］，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［6，10，12，13，17］及新近開(kāi)發(fā)的肺動(dòng)脈高壓生活質(zhì)量10條（EmPHasis－10）［18］。其他有呼吸系統(tǒng)特異性量表，如圣喬治呼吸困難 問(wèn) 卷 （St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）［19］和氣道量表20（airways questionnaire 20，AQ20）［13］、心血管系統(tǒng)特異性量表心力衰竭問(wèn)卷（congestive heart failure questionnaire，CHQ）［11］等。目前研究比較成熟的主要有MLHFQ和CAMPHOR，其他量表尚不成熟或并不能單獨(dú)評(píng)估PH病人的HRQOL。

3.2.1 CAMPHOR 由英國(guó)Galen－research組織Dr McKenna1等［4］于2006年研發(fā)，專(zhuān)門(mén)評(píng)估PH 病人HRQOL。此量表包含3個(gè)維度65個(gè)條目：癥狀維度（symptoms）共25個(gè)條目，其中精力（energy）10條，呼吸困難（breathless）8條，心情（mood）7條，回答“是”得1分，“否”得0分；軀體功能維度（function）15個(gè)條目，回答“自己能做，沒(méi)有困難”得0分，“自己做，有困難”得1分，“自己完全不能做”得2分；生活質(zhì)量維度（quality of life）25個(gè)條目，回答“是”得1分，“否”得0分。此量表用于病人報(bào)告當(dāng)天的情況，得分越高，表明生活質(zhì)量越差，其內(nèi)部一致性Cronbach’sα為0.90～0.92，重測(cè)信度為0.86～0.92。研究表明，CAMPHOR與SF－36和NHP、EQ－5D比較，顯示了較好的聚合效度，且有較好的區(qū)分效度，能夠鑒別出不同紐約心功能分級(jí)（New York heart association，NYHA）或WHO功能分級(jí)病人的病情嚴(yán)重程度和變化情況。該量表現(xiàn)已被引進(jìn)美國(guó)［20］、德國(guó)［21］、加拿大［22］等多個(gè)國(guó)家，均被證明具有良好信度、效度及適用性，可用于臨床研究，但尚無(wú)中文版本。James Twiss等［16］比較全面地分析了SF－36與CAMPHOR的心理學(xué)測(cè)量性能，65例PH病人參與測(cè)試?？偟慕Y(jié)果表明，CAMPHOR具有很好的心理學(xué)測(cè)試性能，而SF－36的某些維度明顯較弱，僅身體功能和整體健康維度對(duì)PH達(dá)到了足夠的心理學(xué)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。雖然多項(xiàng)研究表明，CAMPHOR具有較好的心理學(xué)測(cè)試性能，但基本上只是在英語(yǔ)語(yǔ)言國(guó)家應(yīng)用，且缺乏大樣本研究?；诜N族、文化背景、疾病種類(lèi)等的差異，是否適用于中國(guó)人群，尚有待研究。

3.2.2 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表 MLHFQ由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Jay Cohn博士1987年開(kāi)發(fā)［23］，廣泛用于慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)。量表包含疲倦等身體（physica1）領(lǐng)域條目8條、沮喪等情緒（emotiona1）領(lǐng)域條目5條和其他領(lǐng)域條目8條，共21個(gè)問(wèn)題，所有條目都是6級(jí)評(píng)分，得分越高，健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。國(guó)外多項(xiàng)研究驗(yàn)證了其在肺動(dòng)脈高壓病人中的適用性。Cenedese等［6］將MLHFQ中“心力衰竭”改成“肺動(dòng)脈高壓”即 MLHF－PH，用于評(píng)估48例肺動(dòng)脈高壓和22例血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人HRQOL，表明其具有較高的重測(cè)信度（r＝0.94）、內(nèi)部一致性（Cronbach’sα為0.92）和靈敏性。Hubert等［13］的研究表明，疾病特異性量表MLHFQ和AQ20與普適性量表SF－36相比均具有良好的信度（內(nèi)部一致性）、效度（聚合效度和區(qū)分效度）和靈敏度。3個(gè)量表都能對(duì)基于WHO功能分級(jí)、6min步行試驗(yàn)（6minute walk test，6MWT）距離、呼吸困難指數(shù) （Borg dyspnea index，BDI）的不同嚴(yán)重程度的病情類(lèi)別具有良好的區(qū)分效度，在隨著時(shí)間縱向變化上同樣顯示了良好的反應(yīng)度。但在反應(yīng)病情惡化上，3個(gè)量表的靈敏性受到限制，尤其是AQ20。而 Michael等［10］研究中并未發(fā)現(xiàn)兩量表MLHFQ與SF－36哪個(gè)具有更明顯優(yōu)勢(shì)。最近Bonner等［24］對(duì) MLHFQ稍作修改，量表 名 稱(chēng) 改 為 “l(fā)iving with pulmonary hypertension questionnaire”，將回顧時(shí)間由1個(gè)月改為1周，結(jié)果表明其在測(cè)量病人癥狀和HRQOL上具有很強(qiáng)的內(nèi)容效度和心理學(xué)測(cè)量性能，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα＞0.70，但目前尚未見(jiàn)其他研究應(yīng)用此版本，其回顧時(shí)間縮短是否更適合評(píng)估病人生活質(zhì)量有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.3 肺動(dòng)脈高壓生活質(zhì)量10條（EmPHasis－10）英國(guó)學(xué)者Yorke等［18］于最近新開(kāi)發(fā)了一個(gè)簡(jiǎn)短、有效的疾病特異性量表EmPHasis－10，經(jīng)在226例病人中應(yīng)用，由最初的32條篩選出10條，包括呼吸困難、精力、自信、獨(dú)立、負(fù)擔(dān)等內(nèi)容。評(píng)分0分～5分，得分越高，生活質(zhì)量受損越嚴(yán)重。經(jīng)檢驗(yàn)，具有良好的內(nèi)部一致性信度（Chronbach’sα為0.9）和重測(cè)信度，且與MLHF－PH測(cè)量一致，此量表為最新開(kāi)發(fā)，尚無(wú)其他研究對(duì)此驗(yàn)證。量表僅有10個(gè)條目，沒(méi)有維度，方便病人和臨床使用，但是否能全面反映病人患病后生活質(zhì)量狀況有待驗(yàn)證。

3.2.4 其他 量表 Shafazand等［11］運(yùn) 用 NHP 和CHQ評(píng)估53例PAH病人，與正常人比較，NHP所有領(lǐng)域包括精力、情緒反應(yīng)、疼痛、軀體活動(dòng)、睡眠、社交孤立等得分較低，存在中度到重度損害；同樣，通過(guò)CHQ測(cè)量，其各維度（呼吸困難、情感功能、控制力）存在中度受損，表明病人HRQOL與心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)左心衰竭病人的受損水平相當(dāng)。Taichman等［19］運(yùn)用SF－36和SGRQ用于155例PAH病人的研究，SF－36的軀體健康和心理健康顯著受損，同時(shí)SGRQ各個(gè)條目也顯示同樣受損狀況，但SGRQ主要是評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病人，其很多條目并不適合肺動(dòng)脈高壓病人。

4 肺動(dòng)脈高壓病人HRQOL的影響因素

4.1 癥狀經(jīng)歷 癥狀明顯的病人出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、疲乏、胸痛、心悸、睡眠干擾、腹脹、暈厥、咯血、食欲下降等［3］，這些衰弱癥狀迫使病人對(duì)疾病做出讓步，重新調(diào)整生活［25，26］。有研究表明，PH 病人生活質(zhì)量得分與 WHO／NYHA功能分級(jí)存在顯著相關(guān)性，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人生活質(zhì)量明顯低于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)［4，11，12，15］。Matura等［27］運(yùn) 用 聚 類(lèi) 分 析 （Cluster）根據(jù)病人癥狀嚴(yán)重程度和干擾級(jí)別將病人分為3組癥狀群，癥狀越嚴(yán)重者健康水平和健康相關(guān)生活質(zhì)量、心理受損狀況越嚴(yán)重。Taichman等［19］研究也表明，病人出現(xiàn)明顯的癥狀如胸痛、暈厥、疲乏、外周水腫與生理、心理健康得分顯著相關(guān)。

4.2 活動(dòng)耐力水平 病人因心肺功能受損，活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，導(dǎo)致日常活動(dòng)減少，生活自理能力下降。臨床評(píng)估病人活動(dòng)耐力水平主要為6MWT和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。多項(xiàng)研究均表明，病人生活質(zhì)量評(píng)分與6MWT 距離顯著相關(guān)，活動(dòng)耐力越差［6，13，14，28］，生活質(zhì)量越差。Meredith等［29］運(yùn)用一種新的測(cè)量活動(dòng)狀況的方法即加速度測(cè)量術(shù)（accelerometer），20例PAH受試者帶上一個(gè)活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀（ActiGraph GT3Xactivity monitor）記錄一整天的活動(dòng)量和靜坐時(shí)間，連續(xù)7 d，與30例正常對(duì)照組比較，受試者每天活動(dòng)量明顯減少，靜坐時(shí)間增多，活動(dòng)水平低，且Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人較Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人的活動(dòng)量明顯減少，靜坐時(shí)間增多。其總的活動(dòng)量與6MWT距離相關(guān)。研究者提出，測(cè)量病人的靜坐時(shí)間和活動(dòng)量也許可以作為臨床護(hù)理評(píng)估及為評(píng)價(jià)病人對(duì)治療反應(yīng)提供一種新的有效方法，且加速度測(cè)量術(shù)比6MWT更準(zhǔn)確反映病人活動(dòng)情況，不受心肺功能狀況的限制。但病人靜坐時(shí)間的減少是否能提高其生活質(zhì)量還不確定，有待進(jìn)一步研究。

4.3 睡眠質(zhì)量 Batal等［30］研究了40例PH病人的睡眠質(zhì)量，并分析其與生活質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示有29例病人睡眠較差，約50%有失眠癥，26%的病人有日間過(guò)度嗜睡，分析表明差的睡眠質(zhì)量影響了病人生活質(zhì)量。Silvia Ulrich等［31］研究中發(fā)現(xiàn)，病人夜間睡眠相關(guān)的呼吸紊亂與生活質(zhì)量有關(guān)，38例PH病人有45%存在每小時(shí)發(fā)生≥10次的呼吸暫停／不足，39%存在超過(guò)10次的潮式呼吸／中樞性睡眠呼吸暫停（cheyne－Stokes respiration，CRS／central sleep apnea，CSA），11%發(fā)生超過(guò)10次的阻塞性睡眠呼吸暫停，大部分病人（68%）在整個(gè)晚上有超過(guò)10%的時(shí)間SaO2＜90%。研究發(fā)現(xiàn)，病人睡眠相關(guān)呼吸紊亂與血流動(dòng)力學(xué)損害、腦鈉肽、心功能分級(jí)無(wú)關(guān)，但卻與 MLHFQ、SF－36得分受損有關(guān)，每小時(shí)超過(guò)10次CRS／CSA的病人兩量表的生理健康維度得分明顯低于小于10次者。

4.4 心理因素 由于病程長(zhǎng)、病情重、病人對(duì)預(yù)后的不確定、軀體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，病人需經(jīng)歷一個(gè)長(zhǎng)期的慢性疾病過(guò)程，其心理健康受到嚴(yán)重影響。多項(xiàng)研究表明，病人存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀，認(rèn)知功能障礙，而且與生活質(zhì)量得分存在明顯相關(guān)性。Shafazand等［11］運(yùn)用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評(píng)估 53例 PAH 病人，分別有20.5%、7.5%的病人存在中度到重度的焦慮和抑郁癥狀。Lowe等［32］用病人健康問(wèn)卷（patient healthy questionnaire，PHQ）調(diào)查164例PH 病人，表明35%病人存在精神障礙，其中15.9%有重度抑郁，10.4%有恐懼癥，高于對(duì)照組，且其精神障礙與功能等級(jí)損害程度有關(guān)，但這些病人很少接受精神藥物治療。White等［33］在46例PAH病人中進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，26%有中度到重度抑郁，20%有中度到重度焦慮癥狀，58%存在認(rèn)知障礙，他們語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力、記憶能力差而影響生活質(zhì)量。病人認(rèn)知受損可能與低氧血癥，局部供血不足有關(guān)，導(dǎo)致其記憶力和注意力損害。Halank等［28］研究中，抑郁與SF－36各維度得分獨(dú)立相關(guān)（除了生理職能）；焦慮與情感職能和心理健康獨(dú)立相關(guān)。

4.5 社會(huì)支持 Rubenfire等［34］認(rèn)為，病人的工作能力對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因疾病而不能或丟失工作影響了病人的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，引起健康保險(xiǎn)的丟失、家庭沖突、自尊減低等，而基于各種指南的治療并未對(duì)病人的工作能力和重新獲得工作有幫助。社會(huì)支持系統(tǒng)非常重要，病人的家庭、照顧者、肺動(dòng)脈高壓組織、宗教信仰、健康保險(xiǎn)的可用性能夠?qū)Σ∪说男腋８小⒆孕?、?dòng)機(jī)、依從性甚至結(jié)局產(chǎn)生主要影響。但目前缺乏對(duì)病人工作能力和康復(fù)及社會(huì)保障的有效評(píng)估，這些因素如何影響病人生活質(zhì)量尚未研究且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，今后研究可在此方面探討。國(guó)內(nèi)顧芬等［35］調(diào)查131例PH病人，發(fā)現(xiàn)病人焦慮、抑郁得分與社會(huì)支持得分存在負(fù)相關(guān)，說(shuō)明社會(huì)支持水平越高，個(gè)體的消極情緒越少，但其并未進(jìn)一步分析對(duì)病人HRQOL的影響。

4.6 治療帶來(lái)的影響 靶向藥物的治療提高了病人活動(dòng)耐力水平和臨床指標(biāo)，延長(zhǎng)生存期，但也給病人帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)。由于長(zhǎng)期中心靜脈置管泵入依前列醇，需要病人學(xué)會(huì)自我管理，給病人帶來(lái)睡眠的影響日常活動(dòng)的影響甚至身體形象的影響；長(zhǎng)期家庭吸氧病人也因攜帶笨重裝置而嚴(yán)重限制了其活動(dòng)［28，36］。Halank等［28］研究中長(zhǎng)期氧療與病人生理功能、總體健康、活力維度得分有關(guān)（P＜0.05）。萬(wàn)他維治療時(shí)病人每天需要頻繁吸入（6次～9次），藥物副反應(yīng)多；口服藥物如波生坦和安貝生坦需每月監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)；西地那非和伐地那非可引起頭痛和低血壓［37］；使用利尿劑者白天頻繁排尿也對(duì)生活產(chǎn)生影響［16］；抗凝藥物易引起出血風(fēng)險(xiǎn)，需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR。而巨額的醫(yī)藥費(fèi)用給病人及家庭、醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。Wilkens等［3］研究表明，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重，平均每人每年因藥物花費(fèi)、住院及其他費(fèi)用為47 424歐元，同時(shí)病人因疾病不能工作，給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，但其未分析經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性。

Chen等［37］使用CAMPHOR和藥物治療滿(mǎn)意度問(wèn)卷（treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM），TSQM 包括效果（effectiveness）、副反應(yīng)（side effects）、方便 （convenience）和總體滿(mǎn)意度（global satisfaction）4個(gè)維度，對(duì)PH 病人進(jìn)行調(diào)查結(jié)果表明，TSQM具有較好的信效度，從吸入萬(wàn)他維轉(zhuǎn)向吸入曲羅尼爾組，由于吸入次數(shù)減少、時(shí)間變短、方便有效，其效果、方便和總體滿(mǎn)意度維度得分提高，且與生活質(zhì)量得分顯著相關(guān)，滿(mǎn)意度越高生活質(zhì)量越好。但研究者也提出，由于在關(guān)系評(píng)估中，這些變化的測(cè)量是同時(shí)發(fā)生的，且受樣本量較小的限制，因此不好確定因果關(guān)系，病人治療滿(mǎn)意度的提高是否能改善生活質(zhì)量還有待進(jìn)一步研究。

4.7 其他 年齡是獨(dú)立影響因素［28］，Zlupko等［10］研究表明獨(dú)居病人情感得分受損，而性別、種族、婚姻狀況與生活質(zhì)量得分無(wú)關(guān)，工作、教育可能也是影響因素。不同疾病類(lèi)型，其嚴(yán)重程度和預(yù)后不一樣，病人HRQOL也存在差別。結(jié)締組織疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓病人，尤其是硬皮病引起的較其他類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓病人生活質(zhì)量差［10，14］。而臨床常用指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力、心排血量、心臟指數(shù)等）與生活質(zhì)量得分無(wú)相關(guān)性［6，10，12］，但右心房壓力與生活質(zhì)量得分存在相關(guān)性［6，10，28］，這可能與右心房壓力高引起右心衰竭癥狀有關(guān)；靜息血氧飽和度也與生活質(zhì)量得分相關(guān)［6］。

5 小結(jié)與展望

PH病人HRQOL已逐漸成為人們關(guān)注和研究的熱點(diǎn)，病人HRQOL存在不同程度損害，且受多方面因素影響，但目前這一領(lǐng)域尚存在諸多問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究和探討。PH病人HRQOL測(cè)評(píng)量表在國(guó)外研究應(yīng)用進(jìn)展迅速，但目前在國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域還是空白。CAMPHOR和MLHFQ雖在國(guó)外應(yīng)用已較為成熟，但是尚未在國(guó)內(nèi)應(yīng)用推廣。因此，今后研究可引進(jìn)國(guó)外特異性量表或開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的疾病特異性量表，探討我國(guó)肺動(dòng)脈高壓病人生活質(zhì)量及其影響因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施和健康促進(jìn)提供依據(jù)，最終提高病人生活質(zhì)量。

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