羅伊適應(yīng)模式護(hù)理評(píng)估工具的構(gòu)建與應(yīng)用

趙博倫

羅伊適應(yīng)模式1970年正式由羅伊發(fā)表以來(lái)，學(xué)者們運(yùn)用大量的研究來(lái)擴(kuò)充和發(fā)展羅伊適應(yīng)模式深度和廣度，使羅伊適應(yīng)模式在理論深度以及應(yīng)用范圍上都得到了豐富，同時(shí)也驗(yàn)證了在不同人群、不同環(huán)境、不同文化中強(qiáng)大的適應(yīng)性和實(shí)踐指導(dǎo)性［1］。羅伊適應(yīng)模式研究者發(fā)現(xiàn)研究成果的有效性在一定程度上決定于研究本身的質(zhì)量，而構(gòu)成高質(zhì)量研究的一個(gè)關(guān)鍵因素就是研究所應(yīng)用測(cè)量工具的效力［2］。羅伊適應(yīng)模式的實(shí)用性在于它有深厚的概念基礎(chǔ)和堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu)框架，4個(gè)適應(yīng)模式具備可測(cè)量性，因此如果研究者能夠?qū)ο鄳?yīng)適應(yīng)模式的3個(gè)級(jí)別以及研究對(duì)象適應(yīng)性反應(yīng)的準(zhǔn)確測(cè)量，即可大大提高研究質(zhì)量［3］。因此，世界范圍的羅伊適應(yīng)模式研究者不斷構(gòu)建針對(duì)不同人群、不同健康狀態(tài)的評(píng)估工具，并反復(fù)進(jìn)行驗(yàn)證和實(shí)踐，取得了豐碩的成果，但在評(píng)估工具內(nèi)部指標(biāo)的一致性、穩(wěn)定性以及量表普遍適用性仍存在一定局限性，同時(shí)現(xiàn)有評(píng)估工具所覆蓋的疾病譜和人群范圍在面對(duì)復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境時(shí)仍極度匱乏［2］。本文將從羅伊適應(yīng)模式相關(guān)評(píng)估工具的選擇和構(gòu)建為主線(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)介紹。

1 以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)的護(hù)理評(píng)估工具的發(fā)展概況

羅伊適應(yīng)模式發(fā)展的前30年，以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)的護(hù)理研究焦點(diǎn)為對(duì)羅伊適應(yīng)模式基本哲學(xué)假設(shè)和核心概念的驗(yàn)證以及對(duì)理論框架內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完善，因此研究中所涉及的評(píng)估工具多數(shù)是借用其他領(lǐng)域較為成熟的各種量表，極少數(shù)研究者構(gòu)建了基于羅伊適應(yīng)模式的特異性評(píng)估工具，但在工具的科學(xué)性上沒(méi)有得到進(jìn)一步求證，因此并沒(méi)有廣泛推介。隨著羅伊適應(yīng)模式相關(guān)研究的不斷深入，羅伊適應(yīng)模式的內(nèi)涵也得到了充分的擴(kuò)展和豐富，其核心概念也經(jīng)歷了反復(fù)界定而被賦予了最新的意義，因此個(gè)別學(xué)者意識(shí)到外源性評(píng)估工具無(wú)法實(shí)現(xiàn)與羅伊適應(yīng)模式核心概念完全對(duì)接，只能間接反映評(píng)估結(jié)果，其評(píng)估效力大打折扣，同時(shí)也不利于在護(hù)理實(shí)踐中推廣，因此構(gòu)建以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)的特異性評(píng)估工具將成為準(zhǔn)確驗(yàn)證羅伊適應(yīng)模式哲學(xué)假設(shè)的關(guān)鍵［2］，也是提高羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)研究和實(shí)踐質(zhì)量的保證。羅伊本人也意識(shí)到雖然羅伊適應(yīng)模式作為護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)框架在各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用性研究，但針對(duì)羅伊適應(yīng)模式研究中相關(guān)變量如何進(jìn)行評(píng)估的研究甚為缺乏，在羅伊本人的指導(dǎo)和參與下，基于羅伊適應(yīng)模式評(píng)估工具的構(gòu)建逐漸開(kāi)展起來(lái)。羅伊適應(yīng)模式協(xié)會(huì)（RAA）的成員Barone等曾對(duì)基于羅伊適應(yīng)模式的“評(píng)估工具”相關(guān)研究成果進(jìn)行了總結(jié)，至2007年為止全球范圍已經(jīng)約有200個(gè)基于羅伊適應(yīng)模式的評(píng)估工具，范圍涵蓋社區(qū)特殊人群保健、臨床護(hù)理等各個(gè)方面［2］。雖然數(shù)量頗多，但評(píng)估工具的成熟程度相差甚遠(yuǎn)，現(xiàn)按其發(fā)展歷史進(jìn)程分別選擇具有代表性的案例進(jìn)行介紹。

2 羅伊適應(yīng)模式護(hù)理評(píng)估工具的歷史演變

2.1 羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理評(píng)估工具構(gòu)建的探索期 在羅伊適應(yīng)模式發(fā)展初期，研究者多是選擇發(fā)展相對(duì)成熟已有的評(píng)估工具，少數(shù)研究者嘗試開(kāi)始構(gòu)建基于羅伊適應(yīng)模式的評(píng)估工具，羅伊適應(yīng)模式研究者Ide于1978年結(jié)合羅伊適應(yīng)模式基本概念而構(gòu)建的“自我感知的適應(yīng)性水平評(píng)價(jià)量表（SPAL）”，從羅伊適應(yīng)模式的4個(gè)模式來(lái)評(píng)估老年人對(duì)內(nèi)部、外部環(huán)境變化的適應(yīng)程度，但I(xiàn)de并沒(méi)有針對(duì)此量表進(jìn)行信度和效度報(bào)告，因此此量表不具備完全的科學(xué)性，也沒(méi)有得到廣泛的推廣［4］。雖然如此，Ide的研究成果為后續(xù)的研究工作打下了基礎(chǔ)。1988年，F(xiàn)awcett等［5］以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)構(gòu)建了“產(chǎn)后功能狀態(tài)評(píng)估量表（IFSAC）”及其派生量表，量表構(gòu)建的哲學(xué)基礎(chǔ)和基本原理與羅伊適應(yīng)模式保持高度一致，故符合羅伊適應(yīng)模式中角色功能的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。IFSAC是一個(gè)36項(xiàng)Likert量表，由5個(gè)亞表組成，分別評(píng)估產(chǎn)后恢復(fù)狀態(tài)、照顧嬰兒責(zé)任感、居家行為能力、社區(qū)和社會(huì)行為能力、職業(yè)行為能力。Fawcett等［5］吸取了Ide的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用量表對(duì)76名婦女在產(chǎn)后6周～10周進(jìn)行了評(píng)估，同時(shí)又進(jìn)行了兩輪內(nèi)部一致性篩查，顯示此量表具備較高的信度和效度。另外，由于此量表的構(gòu)建完全在羅伊適應(yīng)模式核心概念的基礎(chǔ)上，與羅伊適應(yīng)模式直接相關(guān)，在羅伊適應(yīng)模式早期的特異性評(píng)估量表中處于較高地位。之后，以此量表為基礎(chǔ)又進(jìn)行了人群對(duì)象的擴(kuò)展，構(gòu)建了產(chǎn)前婦女、產(chǎn)后父親、兒童照顧者、老年人、癌癥病人和透析病人的評(píng)估量表，成為以“產(chǎn)后功能狀態(tài)評(píng)估量表”為原型的衍生量表。

2.2 羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理評(píng)估工具構(gòu)建的探索中期 20世紀(jì)90年代開(kāi)始，隨著羅伊適應(yīng)模式的不斷發(fā)展，羅伊適應(yīng)模式中一些重要概念被重新界定賦予了新的含義，如“自我一貫性”，美籍華人詹林教授1994年根據(jù)羅伊適應(yīng)模式中“人有自我反省和自我評(píng)價(jià)的能力”的哲學(xué)假設(shè)構(gòu)建了“自我一貫性評(píng)估量表”，量表為27項(xiàng)4級(jí)評(píng)分的Likert量表，用來(lái)評(píng)估自尊、自我意識(shí)、社會(huì)性焦慮以及自我概念的穩(wěn)定程度。量表構(gòu)建后在老年人群體進(jìn)行了測(cè)試，并與“老年抑郁量表”測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較，驗(yàn)證了結(jié)果的有效性和穩(wěn)定性［6］，此量表成為在羅伊適應(yīng)模式框架下對(duì)自我概念模式進(jìn)行評(píng)估的特異性工具。同時(shí)，這一時(shí)期羅伊適應(yīng)模式中衍生出“認(rèn)知過(guò)程”這個(gè)中程理論，羅伊適應(yīng)模式的相關(guān)研究開(kāi)始關(guān)注人的認(rèn)知、心理層面的應(yīng)對(duì)與適應(yīng)過(guò)程，為此相應(yīng)的評(píng)估工具開(kāi)始出現(xiàn)，其中最有代表性的是羅伊本人于2001構(gòu)建的“應(yīng)對(duì)與適應(yīng)過(guò)程評(píng)價(jià)量表（CAPS）”，用來(lái)評(píng)估人在面對(duì)困境或應(yīng)激時(shí)的認(rèn)知反應(yīng)，此評(píng)估工具為4級(jí)評(píng)分的Liket量表，量表由5個(gè)亞表組成，共47項(xiàng)問(wèn)題，其中12項(xiàng)負(fù)向得分，評(píng)估得分越高表示在面對(duì)困境時(shí)更能準(zhǔn)確地選擇有效的應(yīng)對(duì)策略［7］。此量表經(jīng)過(guò)4組專(zhuān)家的評(píng)審，并在聽(tīng)力受損人群以及記憶功能受損人群中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性評(píng)估，驗(yàn)證了其信度和效度，量表被翻譯成了多種語(yǔ)言后仍然保持著良好的心理評(píng)估效力。

2.3 基于羅伊適應(yīng)模式的特異性評(píng)估工具構(gòu)建的最新成果進(jìn)入21世紀(jì)后，羅伊適應(yīng)模式的相關(guān)研究開(kāi)始同時(shí)關(guān)注特定人群、特定疾病、特定模式相結(jié)合的小領(lǐng)域，基于羅伊適應(yīng)模式評(píng)估工具的構(gòu)建也開(kāi)始細(xì)化。如Kenneth［8］通過(guò)與艾滋病感染者進(jìn)行訪(fǎng)談的方式獲得問(wèn)題要素，緊密結(jié)合羅伊適應(yīng)模式的自我概念模式的哲學(xué)理念，形成了“艾滋病病人內(nèi)在自卑感”，工具以問(wèn)題形式呈現(xiàn)4級(jí)評(píng)分的Likert量表。同時(shí)，受到羅伊適應(yīng)模式全球化發(fā)展的影響，非英語(yǔ)類(lèi)原創(chuàng)羅伊適應(yīng)模式相關(guān)評(píng)估工具的數(shù)量也呈上升趨勢(shì)［2］。如韓國(guó)學(xué)者Kim［9］在對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)過(guò)程中，基于羅伊適應(yīng)模式基本框架構(gòu)建了“母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性評(píng)估量表（BFAS）”，量表包含8個(gè)維度共69個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)專(zhuān)家組的審閱以及對(duì)369位乳母進(jìn)行4周的跟蹤評(píng)估，驗(yàn)證了量表的效度和信度，經(jīng)過(guò)反復(fù)修正，能夠有效對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，為指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)提供了依據(jù)。另外，我國(guó)香港學(xué)者Linda等［10］發(fā)現(xiàn)目前用于婦女產(chǎn)前評(píng)估的工具多數(shù)基于醫(yī)療模型而不是護(hù)理模型，這為護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐造成了一定的障礙，因此其根據(jù)產(chǎn)前婦女特點(diǎn)形成了以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)的“產(chǎn)前婦女適應(yīng)性評(píng)估工具”，此工具完整覆蓋了生理、自我概念、角色功能、相互依賴(lài)4個(gè)方面，是少數(shù)基于羅伊適應(yīng)模式的綜合評(píng)估工具，為其他特定健康問(wèn)題人群的評(píng)估工具的研制提供了一定的借鑒。

綜上所述，在羅伊適應(yīng)模式框架指導(dǎo)下的護(hù)理評(píng)估工具的研制已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，但隨著時(shí)代發(fā)展，社會(huì)人群主體在不斷地變化，因此針對(duì)未來(lái)問(wèn)題人群的健康評(píng)價(jià)量表仍然大量缺乏，如社區(qū)老年人、慢性病人群、亞健康人群等，因此護(hù)理研究者應(yīng)在各自專(zhuān)科領(lǐng)域歸納和演繹經(jīng)驗(yàn)性的護(hù)理成果，借鑒現(xiàn)有羅伊適應(yīng)模式護(hù)理評(píng)估工具形成相應(yīng)人群針對(duì)性的評(píng)估工具，拓展羅伊適應(yīng)模式在各個(gè)領(lǐng)域的指導(dǎo)作用。

3 羅伊適應(yīng)模式研究全球化發(fā)展趨勢(shì)對(duì)中國(guó)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的啟示

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)療環(huán)境的轉(zhuǎn)變，護(hù)理實(shí)踐已轉(zhuǎn)向以人群為基礎(chǔ)的護(hù)理，人群主體和疾病譜的不斷變化、醫(yī)療護(hù)理水平的地方差異、政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等問(wèn)題使得護(hù)理行為日趨復(fù)雜，“不安全護(hù)理”的證據(jù)也越來(lái)越顯著。因此，護(hù)理理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的理念逐漸成為新時(shí)代下的發(fā)展趨勢(shì)［11］。羅伊適應(yīng)模式作為一個(gè)發(fā)展較為成熟的護(hù)理理論已經(jīng)在世界范圍得到了廣泛的認(rèn)可，我國(guó)在引入羅伊適應(yīng)模式后也進(jìn)行了大量的研究和實(shí)踐，然而在應(yīng)用的深度和廣度上仍與其他國(guó)家有很大差距。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，我國(guó)2000年至今有50余篇關(guān)于羅伊適應(yīng)模式研究的文獻(xiàn)，其中核心期刊5篇，主要為臨床專(zhuān)科護(hù)理方面，研究均為針對(duì)特定健康問(wèn)題的中小樣本對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，其中一定比例的個(gè)案護(hù)理，主要焦點(diǎn)在于對(duì)羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的方法學(xué)上的探索，而均未體現(xiàn)對(duì)源于羅伊適應(yīng)模式的測(cè)量工具的研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的評(píng)估工具或?yàn)閲?guó)外成熟測(cè)量工具的中文版，如“簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）”“抑郁自評(píng)量表（SDS）”“90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL－90）”“社會(huì)功能評(píng)定量表（SDSS）”“健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF－36中文版）”“改良 Rankin量表”等，或直接進(jìn)行從生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴(lài)4個(gè)方面進(jìn)行主觀評(píng)估，在很大程度上影響研究質(zhì)量，無(wú)法實(shí)現(xiàn)快速推動(dòng)羅伊適應(yīng)模式在我國(guó)的深入發(fā)展。因此，今后應(yīng)同時(shí)注重對(duì)羅伊適應(yīng)模式研究的深度和廣度，增加研究的科學(xué)性。目前世界范圍基于羅伊適應(yīng)模式的原創(chuàng)評(píng)估工具已近百余個(gè)，其中個(gè)別經(jīng)過(guò)了大量的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)修正，達(dá)到了與羅伊適應(yīng)模式基本概念高度一致，我國(guó)學(xué)者可借鑒其構(gòu)建理念和框架，結(jié)合我國(guó)人口學(xué)、疾病譜以及文化、醫(yī)療護(hù)理水平等特點(diǎn)，在各個(gè)護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域構(gòu)建具有中國(guó)特色的羅伊適應(yīng)模式評(píng)估工具，從而實(shí)現(xiàn)提高羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理研究科學(xué)性的目標(biāo)，為羅伊適應(yīng)模式全球化發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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