內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液病人診療中的應(yīng)用及護理

汪建國，佘英佳，李春燕

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式，臨床采用常規(guī)的胸腔積液實驗室檢查及細胞學(xué)檢查，并結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進行病因?qū)W診斷，仍然有20%～30%的胸腔積液病人未明確病因［1］。內(nèi)科胸腔鏡檢查能全面觀察到肺表面、縱隔及膈肌胸膜、肋膈竇的情況，而且可在病灶處采集活檢組織，作為診斷胸腔積液及各種不明原因的胸膜疾病的方法，文獻報道內(nèi)科胸腔鏡檢查對胸腔積液病因?qū)W診斷陽性率在90%以上［2］。我科對住院治療的胸腔積液病人實施內(nèi)科胸腔鏡檢查的圍術(shù)期護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年6月—2013年3月在我科住院的胸腔積液病人47例，其中男36例，女11例；年齡39歲～71歲，平均58．4歲。臨床表現(xiàn)為憋氣、胸悶、胸痛、喘息及咳嗽、咳痰等不適，均經(jīng)常規(guī)的胸腔積液實驗室檢查、脫落細胞學(xué)、胸部X線、CT和（或）超聲檢查未能確診；為進一步明確診斷行內(nèi)科胸腔鏡檢查。47例病人順利完成手術(shù)。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查診療后，其中1例考慮是多漿膜腔積液，另1例考慮胸膜間皮瘤，其余病人均明確病因，其中肺腺癌20例，結(jié)核性胸膜炎9例，惡性胸膜間皮瘤14例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，多發(fā)性骨髓瘤1例。其中2例病人術(shù)后第1天體溫37．6℃～37．9℃，8h后體溫恢復(fù)正常；2例病人發(fā)生低氧血癥，給予低流量吸氧、囑其臥床休息，10h后低氧血癥得到糾正，其他病人均未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理護理 內(nèi)科胸腔鏡檢查是我科近年來開展的一項新業(yè)務(wù)新技術(shù)，大多數(shù)病人對檢查方法缺乏了解，擔(dān)心治療效果。為了緩解病人術(shù)前緊張、焦慮的心理，責(zé)任護士術(shù)前1d向病人及家屬耐心講解內(nèi)科胸腔鏡檢查在國內(nèi)外開展的情況及效果、操作流程及相關(guān)的注意事項。內(nèi)科胸腔鏡檢查有很多優(yōu)點如切口小、疼痛輕，并在局部麻醉下進行，醫(yī)生通過胸腔鏡能清晰地觀察病變部位，準確、多點取胸腔內(nèi)病灶的活檢組織，能直接窺視和切取縱隔膈面、肋膈竇的病灶［3］，且術(shù)后恢復(fù)快。讓病人增加手術(shù)信心，在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)，積極主動配合診療及護理［4］。

2．1．2 術(shù)前病人準備 常規(guī)檢查血清各項指標、心肺功能及胸腔超聲。術(shù)前1d給予備皮（患側(cè)胸部及腋窩），手術(shù)當天囑病人常規(guī)禁食、水，在健側(cè)上肢或下肢留置套管針，根據(jù)病情留置尿管。術(shù)前30min肌肉注射阿托品0．5mg，頻繁劇烈咳嗽者給予口服止咳藥，如磷酸可待因片30mg口服。疼痛明顯者給予止痛藥物口服。

2．2 術(shù)中護理 術(shù)中給予連接鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察病人的病情及生命體征，連接多功能心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸及脈氧飽和度的變化。注意傾聽病人的主訴，及時與病人進行有效的溝通，減輕病人的恐懼心理。告訴病人手術(shù)進展情況，并指導(dǎo)病人配合診療過程，當醫(yī)生取活檢組織時叮囑病人盡量避免劇烈咳嗽、注意呼吸的頻率及節(jié)律。護士要予以安撫和鼓勵，為病人營造一個安全、讓病人可以信賴的手術(shù)環(huán)境。

2．3 術(shù)后護理

2．3．1 一般護理 術(shù)后給予鼻導(dǎo)管吸氧，接心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈氧飽和度變化，12h～48h病人生命體征平穩(wěn)后停止監(jiān)測。協(xié)助病人取舒適體位如平臥位或半臥位，囑其注意休息，協(xié)助病人適時變更體位，有利于胸腔積液的引流。病人由于胸部疼痛而不敢咳嗽排痰，導(dǎo)致痰液不能及時清除，容易導(dǎo)致肺部感染。因此護士應(yīng)協(xié)助病人翻身叩背，教會其有效咳嗽、咳痰的方法。當病人無力咳嗽、咳痰時，護士可將食指和中指并攏，在病人吸氣末按壓胸骨上窩處氣管，刺激病人有效的咳嗽，此方法效果明顯。若病人未訴特殊不適，飲少量水，未發(fā)生嗆咳者可進普食。告知病人勿食用辛辣刺激的食物，注意加強營養(yǎng)，進食高蛋白、富含維生素易消化的食物。

2．3．2 胸腔閉式引流管護理 妥善固定引流管，胸腔閉式引流袋置于病人胸部水平下60cm［5］。密切觀察胸腔置管穿刺處有無滲血、滲液，敷料浸濕時及時通知醫(yī)生給予更換。保持胸腔引流管通暢，定時擠壓胸腔閉式引流管，觀察水柱波動情況并及時記錄胸腔引流液的顏色、性狀及量。胸腔引流液多的病人應(yīng)每天更換胸腔閉式引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作。根據(jù)胸腔引流液具體的量，術(shù)后1d～3d可拔除胸腔閉式引流管。拔管后密切觀察24h內(nèi)病人的生命體征，胸腔置管穿刺處敷料是否干燥，穿刺周圍有無皮下氣腫的發(fā)生。

2．3．3 疼痛護理 術(shù)后病人常常感覺胸痛或者傷口疼痛，告知病人翻身時用手固定好胸腔閉式引流管，咳嗽時用手按壓術(shù)側(cè)胸部可以減輕疼痛。通過音樂療法、觀看電視節(jié)目、跟病人聊天等方式分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力，提高病人對疼痛的忍受能力。當疼痛的程度讓病人不能耐受時，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥，使病人可以得到足夠的休息，增進食欲，減少體力消耗。護理人員通過掌握正確的疼痛評估方法和技術(shù)，才能有效參與鎮(zhèn)痛，從而幫助病人安全地度過術(shù)后恢復(fù)期，減少并發(fā)癥，促進病人早日康復(fù)［6］。

2．3．4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2．3．4．1 發(fā)熱 術(shù)后1d～3d體溫可有升高，一般37．5℃～38．0℃，多由手術(shù)對胸膜的刺激反應(yīng)或胸腔內(nèi)少量出血引起。一般不需降溫處理，3d后可恢復(fù)正常。定時監(jiān)測體溫，體溫大于38．0℃，每日測4次體溫，給予冰袋物理降溫。體溫大于38．5℃時，可以給予溫水擦浴。有感染者給予抗生素治療。

2．3．4．2 低氧血癥 術(shù)后加強生命體征的監(jiān)測，觀察病人是否有易疲勞、嗜睡、注意力不集中等癥狀。術(shù)后給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，氧流量2L／min～3L／min，術(shù)后24h內(nèi)進行床上活動，在醫(yī)護人員幫助下變動體位和翻身，術(shù)后常規(guī)吸氧可明顯減少通氣不足或通氣／血流比例失調(diào)所致的低氧血癥的發(fā)生頻率和嚴重程度。

2．3．4．3 出血 術(shù)后給予常規(guī)止血藥物治療，護士應(yīng)嚴密觀察病人的血壓及胸腔閉式引流液的顏色及量，如胸腔引流液為血性、出血量＞200mL／h、持續(xù)3h～5h以上、脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降、頭暈、胸腔引流液顏色變濃提示胸腔內(nèi)存在活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。

2．3．4．4 皮下氣腫 部分病人在胸腔鏡檢查過程中或胸腔鏡檢查后出現(xiàn)皮下氣腫，嚴重時累及頸部、腹部、縱隔及全身［6］?？人灶l繁者術(shù)前給予磷酸可待因片口服，有效減少病人在手術(shù)過程中咳嗽，從而減少皮下氣腫的發(fā)生率。因此，護士應(yīng)密切觀察胸腔閉式引流管中有無氣體逸出，每班聽診雙肺呼吸音，觀察頸部及肩部皮膚有無腫脹或捻發(fā)音，如出現(xiàn)皮下氣腫，立即讓病人半坐臥位，及時通知醫(yī)生。

2．3．4．5 復(fù)張性肺水腫 注意觀察胸腔積液或氣體的引流速度及量，要密切觀察病人，當病人短時出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽、脈氧飽和度持續(xù)下降等癥狀時，要高度警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。

3 小結(jié)

內(nèi)科胸腔鏡檢查是呼吸科醫(yī)生可以單獨操作的一項診療技術(shù)，主要運用在胸膜疾病的診斷、不明原因胸腔積液和胸膜固定術(shù)的治療中［7］，具有安全可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、診斷率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點［8］。護理人員通過充分的術(shù)前準備及心理護理、術(shù)中指導(dǎo)、術(shù)后嚴密觀察并發(fā)癥，積極采取相應(yīng)的護理措施，為病人手術(shù)成功提供了保障，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕經(jīng)濟負擔(dān)，促進病人康復(fù)。

［1］ 朱元玨，陳文彬．呼吸病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1285．

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［3］ 谷曉雁，趙均友，谷蘭海．電視胸腔鏡診斷治療不明原因胸腔積液58例［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24（8）：865－866．

［4］ 潘三江，王麗英，黃菊華．循證護理在惡性腫瘤胸腔積液治療中的應(yīng)用［J］．護理實踐與研究，2010，7（24）：24－26．

［5］ 張朝暉，劉瓊慧，郭連英．378例內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)病人的護理［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（5）：85－86．

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［8］ 金發(fā)光，李王平，傅恩清，等．內(nèi)科胸腔鏡在原因不明胸腔積液診斷中的價值及安全性評價［J］．中華肺部疾病雜志，2010，3（2）：86－89．