胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)分娩方式的探討

劉紅艷

（紅河州建水縣婦幼保健院 云南 建水 654300）

在妊娠晚期當(dāng)中，胎盤(pán)早剝是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在妊娠20周之后或者分娩期間，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出之前，部分抑或全部剝離子宮壁。輕型的胎盤(pán)早剝?yōu)殛幍莱鲅?，顏色暗紅，量較多，可有輕度腹痛，貧血體征不明顯。重癥胎盤(pán)早剝?yōu)橥蝗话l(fā)生持續(xù)性腹痛以及腰痛，積血越多，疼痛感就越激烈。目前臨床上有兩種分娩方式，即陰道分娩和剖宮產(chǎn)［2］，對(duì)于這兩種分娩方式，不同的學(xué)者提出了不同的看法。為了探討與分析胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)的分娩方式，本文以我院收治的一例胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)患者作為研究對(duì)象并進(jìn)行回顧性分析，分析結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料源自我院收治的1例胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)患者，女19歲，結(jié)婚5年，月經(jīng)周期正常，15歲在家中曾早產(chǎn)一女?huà)?，具體原因不詳，家庭困難，第二次妊娠孕足月在外地醫(yī)院分娩死胎死產(chǎn)，具體不祥，第三次家中早產(chǎn)一次，出生后死亡?，F(xiàn)第四次懷孕，未檢查過(guò)，孕晚期B超檢查示足月于2013年5月5日中午11點(diǎn)30分到我院因下腹陣痛2小時(shí)余就診，發(fā)現(xiàn)病情危急，胎心慢，宮縮強(qiáng)，腹部張力高壓痛明顯，床旁B超提示孕35周胎盤(pán)早剝，羊水過(guò)多，胎盤(pán)與子宮肌壁間可見(jiàn)1.6cm低回聲暗區(qū)，胎心慢，急診搶救同時(shí)緊急手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水1500mL，羊水內(nèi)無(wú)血液混雜，死胎取出一男嬰。胎兒取出后胎盤(pán)隨之彭出，積血塊4OOmL，清除胎盤(pán)檢查發(fā)現(xiàn)子宮為縱隔子宮，此次妊娠在右宮腔內(nèi)，縱隔占子宮2分之一，馬鞍形，子宮卒中前后壁占4分之一。手術(shù)順利，失血1500mL。

1.2 治療方法：對(duì)該患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，分析此患者的年齡、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后并發(fā)癥、分娩方式、產(chǎn)前情況以及出血量等。在臨產(chǎn)前經(jīng)B超檢查顯示為胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)消失，胎兒的血流以及臍帶血流均停止運(yùn)行，確診為胎死宮內(nèi)。產(chǎn)后對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母面上積存陳舊血塊抑或有血塊壓跡，確診為胎盤(pán)早剝［3］。

1.3 病情診斷：（1）術(shù)后診斷，4孕4產(chǎn)孕35w左右死胎剖宮產(chǎn)。（2）兇險(xiǎn)性胎盤(pán)早剝。（3）產(chǎn)后大出血。（4）子宮卒中。（5）子宮畸形（縱隔子宮）。

2 結(jié)果

產(chǎn)婦沒(méi)有任何表現(xiàn)，產(chǎn)后進(jìn)行常規(guī)檢查胎盤(pán)后發(fā)現(xiàn)早剝和陰道不全縱膈，經(jīng)產(chǎn)后胎盤(pán)檢查診斷為胎盤(pán)早剝。羊水過(guò)多，胎盤(pán)與子宮肌壁間可見(jiàn)1.6cm低回聲暗區(qū)，胎心慢，急診搶救同時(shí)緊急手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水1500mL，羊水內(nèi)無(wú)血液混雜，死胎取出一男嬰。胎兒取出后胎盤(pán)隨之彭出，積血塊400mL，清除胎盤(pán)檢查發(fā)現(xiàn)子宮為縱隔子宮，此次妊娠在右宮腔內(nèi)，縱隔占子宮2分之一，馬鞍形，子宮卒中前后壁占4分之一。手術(shù)順利，失血1500mL。

3 討論

在臨床實(shí)踐當(dāng)中，如果有重型胎盤(pán)早剝，不管胎兒是否存活，都要在短時(shí)間當(dāng)中繼續(xù)分娩，如果患者出現(xiàn)了嚴(yán)重情況，如病情危重以及出現(xiàn)DIC等，則要從實(shí)際情況出發(fā)采用剖宮產(chǎn)術(shù)使妊娠終止。然而在一些研究當(dāng)中，胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)患者通過(guò)陰道分娩以及積極治療之后，在臨產(chǎn)前糾正凝血功能的達(dá)到了80%，因此他們認(rèn)為胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)以及凝血功能出現(xiàn)障礙的時(shí)候，要及時(shí)對(duì)母體凝血功能的異常情況進(jìn)行糾正，盡量不要迅速實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)來(lái)使妊娠終止，這樣做可以使母體出現(xiàn)并發(fā)癥的情況降到最低。如果凝血功能穩(wěn)定，采用陰道分娩方式來(lái)使妊娠終止會(huì)更為安全些。有些資料也表明，在胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)以及凝血功能出現(xiàn)障礙的時(shí)候如果實(shí)施手術(shù)治療會(huì)對(duì)母體形成危險(xiǎn)，更容易在產(chǎn)后發(fā)生出血情況。本研究當(dāng)中，在產(chǎn)后出血發(fā)生率和出血量上，陰道分娩組分別為50%和917±719.5ml，而剖宮產(chǎn)組分別為90%和1975±1548，陰道分娩組明顯低于剖宮產(chǎn)組，盡管兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是基于樣本少的緣故，還需要以后經(jīng)過(guò)許多樣本量進(jìn)行證實(shí)。并且在子宮切除率上，陰道分娩組無(wú)一例切除，明顯低于剖宮產(chǎn)組的3例切除。當(dāng)然，相對(duì)于剖宮產(chǎn)的麻醉意外、住院時(shí)間長(zhǎng)、可以損傷其他器官、手術(shù)之后會(huì)形成瘢痕子宮、出血量多以及容易感染等多種問(wèn)題上，引導(dǎo)試產(chǎn)的分娩方式值得肯定，可以進(jìn)一步減少對(duì)患者造成的損傷。

在分娩時(shí)需要注意的是：由于胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)的病情比較危急，并且有著過(guò)多的失血，要注重對(duì)血容量進(jìn)行補(bǔ)充，使微循環(huán)得到改善；在胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)病情當(dāng)中，不論實(shí)施哪一種分娩方式都要首先運(yùn)用人工進(jìn)行破膜，流出羊水，以使子宮的體積得到縮小，從而使組織凝血活酶重復(fù)進(jìn)入母體循環(huán)當(dāng)中的幾率得到減少，這樣可以對(duì)DIC的發(fā)展予以控制，與此同時(shí)還能夠使宮腔的壓力得到減少，防止宮腔當(dāng)中的積血滲進(jìn)子宮肌層當(dāng)中而出現(xiàn)宮胎盤(pán)卒中。如果患者的失血量＞25%，凝血功能會(huì)持續(xù)惡化，倘若不及時(shí)止血而繼續(xù)失血，患者就會(huì)進(jìn)入休克狀態(tài)。因此，胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)非常容易出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，比如休克、腎功能衰竭以及DIC等。要想得到治療，就要在結(jié)束分娩時(shí)間的基礎(chǔ)上，對(duì)休克進(jìn)行及早糾正并及時(shí)補(bǔ)充血容量。及時(shí)實(shí)施液體復(fù)蘇并且適當(dāng)輸注凝血因子能夠使孕婦在產(chǎn)后的抗失血以及休克的能力得到提高，這里需要注意的是孕婦在孕期當(dāng)中如果出現(xiàn)高血壓可能會(huì)對(duì)由于失血而導(dǎo)致的低血壓休克狀態(tài)進(jìn)行掩蓋。在本研究當(dāng)中，腹痛是患者的主要表現(xiàn)，而脈搏、血壓以及胎心均正常，沒(méi)有顯著的腹膜刺激征，癥狀不典型，非常容易造成誤診。通常B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂的部位，及時(shí)實(shí)施剖腹探查術(shù)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。此例患者胎盤(pán)早剝合并胎盤(pán)植入癥狀實(shí)屬罕見(jiàn)。之所以沒(méi)有及時(shí)診斷出胎盤(pán)早剝，是因?yàn)榛颊邲](méi)有高血壓病史，確定不了病因；癥狀不典型，通過(guò)B超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性。同時(shí)，此例患者的胎盤(pán)處于后壁，通過(guò)B超檢查的時(shí)候不能夠很清楚地顯示出胎盤(pán)顯影，胎盤(pán)近頸內(nèi)口機(jī)會(huì)多，兩次B超都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置狀態(tài)，影響了即時(shí)診斷?；诖?，在手術(shù)當(dāng)中要對(duì)子宮切除的深度進(jìn)行嚴(yán)格把握，并借助腹腔鏡監(jiān)護(hù)，就可以防止由于電切過(guò)深而導(dǎo)致子宮穿孔，同時(shí)還可以對(duì)子宮的外形以及盆腔情況進(jìn)行了解。要加強(qiáng)有宮腔鏡縱膈切除術(shù)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查以及及時(shí)監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)那些潛在的并發(fā)癥并對(duì)其做正確處理，確?；颊叩陌踩?。

總之，在婦產(chǎn)科當(dāng)中，胎盤(pán)早剝合并胎死宮內(nèi)是一種危急重癥，非常容易引發(fā)產(chǎn)后出血以及DIC等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的生命造成威脅。分娩醫(yī)院的救治能力關(guān)系到臨床的處理效果，基于此基層醫(yī)院要及時(shí)把患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院實(shí)施救治，倘若不早起轉(zhuǎn)診要把妊娠終止，防止因?yàn)楸O(jiān)測(cè)以及處理能力達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)不良結(jié)局。

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