子宮動脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用

樊麗芳

（云南省曲靖市宣威市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 云南 宣威 655400）

在產(chǎn)科當(dāng)中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血是一種較為常見的并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦死亡的原因之一，且為引起產(chǎn)婦子宮切除的主要因素。因此，及時(shí)有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，能有效降低產(chǎn)婦死亡率。以往在常規(guī)治療產(chǎn)后大出血無效的情況下，為了保住產(chǎn)婦的生命有時(shí)不得不切除產(chǎn)婦的子宮，致使年輕婦女永久喪失生育功能，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。因此如何采取有效措施，迅速地控制出血，挽救產(chǎn)婦生命的同時(shí)又能保留子宮是廣大醫(yī)師必須面臨和解決的問題。臨床上控制宮縮乏力性產(chǎn)后出血的方式主要有宮縮劑、宮腔填塞、動脈結(jié)扎、子宮加壓縫合和選擇性動脈栓塞等。而本文對我院在2009年12月到2012年12月收治的28例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者運(yùn)用了子宮動脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)，治療效果滿意，患者均得到了康復(fù)?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來源我院在2009年12月到2012年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中大出血的患者28例，年齡在20到43歲之間，平均為29.5歲，妊娠為37到43周。18例為經(jīng)產(chǎn)婦，10例為初產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)指征為第二產(chǎn)程停滯11例，雙胎4例，疤痕子宮4例，臀位3例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，巨大兒2例，產(chǎn)婦要求手術(shù)的2例。所有病例術(shù)前常規(guī)檢查，均無血液系統(tǒng)疾病。均采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒體重2100～4520g，采用容積法與面積法相結(jié)合判斷術(shù)中出血量。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)方法：所有病例在發(fā)生出血時(shí)均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，按摩子宮，米索前列醇直腸給藥，欣母沛宮體注射等綜合止血措施，同時(shí)靜脈加壓輸液，輸血。經(jīng)過5-10分鐘觀察，證實(shí)止血無效后行子宮動脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：1.子宮動脈上行支縫扎術(shù)：將子宮拖出腹腔，用手握住子宮并向一側(cè)牽拉，利用1號可吸收線于剖宮產(chǎn)切口稍下1.5cm-2.0cm處將針從前向后穿過子宮肌層，然后自子宮側(cè)動靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿出過進(jìn)行打結(jié)。同樣方式縫扎對側(cè)子宮動脈上行支。2.子宮背帶式縫合術(shù)：用1號可吸收線從子宮切口右側(cè)約3cm的下緣3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔自切口上緣3cm子宮內(nèi)側(cè)4cm處出針。將縫線拉到宮底，在距右側(cè)宮角約3-4cm處垂直繞向后壁。繞向后壁的針在與前壁進(jìn)針處相對的部位進(jìn)針至宮腔；然后在左側(cè)宮體后壁（與右側(cè)進(jìn)針點(diǎn)相同部位）出針，出針后將縫線垂直繞過宮底至子宮前壁距子宮內(nèi)側(cè)4cm、子宮切口上緣3cm處進(jìn)針，通過宮腔在子宮切口的下段與右側(cè)的進(jìn)針處同一水平出針。助手雙手加壓子宮體，術(shù)者將兩線緩慢、對稱地拉緊后，打結(jié)位于下段切口的下方，檢查無出血后常規(guī)縫合關(guān)閉子宮切口，并放回腹腔。子宮放回腹腔后，繼續(xù)觀察子宮顏色，陰道流血量，尿量及患者的生命體征，以確定出血是否被控制，一般觀察15～30分鐘。子宮顏色紅潤，陰道無明顯出血，患者生命征平穩(wěn)，即常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察宮縮及陰道流血情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：28例患者術(shù)中子宮松弛如囊袋狀，按之表面凹陷，術(shù)中出血在900～1800ml，并有不同程度的煩躁、心慌、脈搏增快及血壓下降等。是經(jīng)過常規(guī)止血方法處理無效后即行子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合術(shù)。

2.2 子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合術(shù)止血效果：28例患者實(shí)施該手術(shù)時(shí)間需約3～6分鐘，術(shù)畢子宮出血立即減少，子宮變硬，縫合子宮切口后將子宮放回腹腔，子宮顏色紅潤，陰道無明顯出血，術(shù)后放置彎盤收集術(shù)后1小時(shí)陰道出血量少于50ml，患者生命征平穩(wěn)，尿量正常，術(shù)后根據(jù)出血量予以輸血。28例患者均成功救治，且都成功保留了子宮。

2.3 隨訪情況：28例患者術(shù)后24小時(shí)子宮收縮均較好，24小時(shí)內(nèi)陰道流血量少于85ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6～8天出院，切口愈合好。產(chǎn)褥期隨訪未出x現(xiàn)感染、腹痛及晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥?；颊叩碾S訪時(shí)間平均為12.5個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無宮腔粘連發(fā)生。

3 討論

據(jù)調(diào)查，在孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)當(dāng)中，產(chǎn)后出血占50%，其中引發(fā)產(chǎn)后出血最常見的因素為宮縮乏力［4］。正常狀態(tài)之下，宮腔容積會在胎盤分娩出之后縮小，這就加強(qiáng)了肌纖維的收縮能力，壓迫了子宮纖維間的血管而止血。如果患者出現(xiàn)多胎妊娠、產(chǎn)力衰竭以及妊高征等癥狀時(shí)，會導(dǎo)致子宮收縮乏力，子宮平滑肌間血管得不到擠壓，血竇開放，以致難以控制子宮出血?；诖?，如果患者子宮在胎盤分娩出之后不停流血并伴有宮縮乏力時(shí)，相關(guān)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要提高警惕，在通過有效措施還不能把血止住時(shí)，要及時(shí)采用子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合，防止出血過多而引發(fā)產(chǎn)婦死亡的情況發(fā)生。

宮體平滑肌在宮縮乏力時(shí)會處于一個(gè)松弛狀態(tài)，子宮背帶式縫合術(shù)通過機(jī)械力學(xué)而縱向壓縮子宮，肌纖維間血管得到擠壓，血竇閉合，就會停止出血。然而有的時(shí)候只依靠子宮背帶式縫合術(shù)起不到好的效果，這可能關(guān)乎于產(chǎn)婦的血管彈性。此外，妊娠子宮當(dāng)中的血流主要來自子宮動脈，大約占到90%［5］，而宮體肌肉收縮無力是產(chǎn)生宮縮乏力性出血的主要因素，加上子宮動脈上行支是其血供的主要來源，因此對子宮動脈上行支進(jìn)行縫扎能夠及時(shí)把乏力性出血給控制住。同樣，有時(shí)只依靠對子宮動脈上行支進(jìn)行縫扎也可能起不到好的效果。這就需要把兩種手術(shù)配合起來一起使用才能獲得滿意療效。在本研究當(dāng)中，所有患者均采用了子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合術(shù)，通過對患者在手術(shù)之后的反應(yīng)進(jìn)行觀察和隨訪結(jié)果得知，此手術(shù)能夠把宮縮乏力性產(chǎn)后出血給有效控制住，使患者保留了子宮。有研究［6］指出，哺乳期婦女在正常情況下的惡露會持續(xù)4周到6周的時(shí)間，產(chǎn)后月經(jīng)首次復(fù)潮為6.7個(gè)月，月經(jīng)量在復(fù)潮開始之初比較多，要想恢復(fù)正常需要經(jīng)過2周期到5周期的時(shí)間。通過本研究的隨訪結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，患者的月經(jīng)首次復(fù)潮時(shí)間和月經(jīng)量均與上述研究調(diào)查的結(jié)果相似，這就說明子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合不會影響月經(jīng)的恢復(fù)，能夠使患者的生活質(zhì)量得到保證。子宮動脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)有著安全實(shí)用以及操作簡單的特點(diǎn)，可以保留患者的子宮，讓患者具有正常生育功能，其在頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療上有著重要作用。若應(yīng)用在宮縮乏力性產(chǎn)后出血的早期中，此手術(shù)還能夠使輸血量得到減少，防止由于輸血而引發(fā)多種并發(fā)癥的情況出現(xiàn)。

在實(shí)施子宮動脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：如果對患者進(jìn)行了各種常規(guī)治療而無效時(shí)，可以先進(jìn)行前者再實(shí)施后者，也可以先進(jìn)行后者再實(shí)施前者；對子宮動脈上行支進(jìn)行縫扎時(shí)通常不會對輸尿管造成損傷，然而因?yàn)槿焉镒訉m會移位輸尿管，所以在進(jìn)行的時(shí)候也不能麻痹大意［7］；在背帶式縫合術(shù)完成后進(jìn)行打結(jié)之前，助手要用雙手掌心對子宮的前后壁進(jìn)行壓迫，小心謹(jǐn)慎地拉線打結(jié)，力氣要適度，松緊要適中，如果過緊抑或過松都不能有效止血；在縫合腹部之前，要對患者的尿量、患者陰道出血量、患者的生命體征以及患者的子宮顏色等進(jìn)行15分鐘到30分鐘的觀察，以對臨床治療效果進(jìn)行確定。

總而言之，在搶救宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者當(dāng)中，子宮動脈上行支縫扎術(shù)配合子宮背帶式縫合術(shù)安全實(shí)用，既不會影響月經(jīng)的恢復(fù)，又能夠提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還可以保留子宮以及生理功能，止血效果顯著，值得臨床推廣。

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