產(chǎn)科子宮出血病理及產(chǎn)科因素分析

鄭莉霞

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院產(chǎn)一科 河北 邢臺(tái) 054000）

引言

子宮出血對(duì)于待產(chǎn)孕婦的威脅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他的，嚴(yán)重的話危機(jī)孩子和孕婦的生命。適齡女性因子宮出血等問題造成的切除子宮或死亡，會(huì)給社會(huì)和家庭帶來不可估量的傷害。國家有關(guān)部門和科研人員應(yīng)該提高對(duì)在孕婦生產(chǎn)過程中防止子宮出血措施。

1 材料的選取

我們從在2004年到2010年間入住四川省婦幼保健院產(chǎn)科子宮出血15例，給予她們做的血常規(guī)和出血凝四項(xiàng)都正常，產(chǎn)婦的平均年齡在33歲，在25-39之間，這些患者中12例次全切除子宮，3例是全切除子宮。用4%甲醛將這些被切除的子宮固定，然后做常規(guī)的石蠟包埋切片或則冷凍切片，最后HE染色。

2 產(chǎn)科檢查病例

所選擇的子宮出血的病例中有10例是有自然流產(chǎn)史或則做過人工流產(chǎn)的，15例產(chǎn)科子宮出血的有2例是自然產(chǎn)子后出血，4產(chǎn)后出血，9剖宮產(chǎn)時(shí)出血。

3 病理檢查

3.1 巨檢：巨檢就是肉眼大體看一下切下來的標(biāo)本是什么樣子，量一下大小等等。15例切除子宮中，14例子宮內(nèi)膜均有面積不等的粗糙面，且在粗糙面的垂直面附著物緊密地貼在子宮肌壁上而出現(xiàn)界限不明顯的特征，子宮呈暗紅色；就剩1例次全切除的子宮內(nèi)膜面光滑。

3.2 鏡檢：①胎盤絨毛直接附著在肌層上，蛻膜退化會(huì)缺失大部分甚至完全，有許多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤在胎盤絨毛的粘連處。②有數(shù)目多少不等的胎盤絨毛位于平滑肌束間，可是平滑肌未受到損害。③較深的肌層仍含有部分的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，零散而呈片狀地分布，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞侵入血管壁，但它不破壞摧毀血管。如果是正常的胎盤部位反應(yīng)，少量中間型滋養(yǎng)細(xì)胞散落地分布在子宮淺肌層，在血管壁并沒有中間型滋養(yǎng)細(xì)胞。

4 討論

分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥就是產(chǎn)科子宮出血，是我國待產(chǎn)孕婦的首位主要死亡原因。如果沒有得到恰當(dāng)?shù)奶幚砜梢鹪袐D生命危險(xiǎn)。對(duì)入住我院15例產(chǎn)科出血病例進(jìn)行分析，有4例僅在產(chǎn)科發(fā)生改變，有5例僅在病理學(xué)方面發(fā)生改變，而有6例同時(shí)在病理與產(chǎn)科方面發(fā)生改變。在所調(diào)查的15例病理中有13例是剖宮產(chǎn)，死亡1例，只有1例是自然分娩。隨著科技的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)技術(shù)雖然有著明顯的進(jìn)步，但其潛在的危險(xiǎn)還是遠(yuǎn)大于人體自然分娩。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，陰道分娩的成功率是剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)婦的8倍。

胎兒通過臍帶吸收匯集在母體胎盤血液中的營養(yǎng)，同時(shí)通過胎盤輸出回流的血液，故而胎盤是母體妊娠反應(yīng)中產(chǎn)生的一種特殊結(jié)構(gòu)［1］，它含有了大大小小數(shù)目極多的的血管，其中含有嬰兒生長(zhǎng)所必須的蛋白質(zhì)和激素以及維生素等營養(yǎng)成分。胎兒10周之后，胎盤就可以產(chǎn)生大量雌激素及孕激素，代替母體的卵巢功能，從而更利于胎兒的生存。胎盤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)是由母體面至胎兒面分別是蛻膜板、胎盤實(shí)質(zhì)（胎盤絨毛）、絨毛膜板和羊膜，形態(tài)學(xué)可以分成明顯的4層。很薄的那層子宮內(nèi)膜位于底板與子宮肌層之間，等到分娩后，在此處胎盤剝離。若果是正常的情況，胎兒分娩出后，子宮壁與胎盤也會(huì)隨著胎兒分離排出母體外部。胎盤絨毛與肌層形成粘連的原因可能是患者缺失蛻膜板或則缺乏與子宮肌層之間又子宮內(nèi)膜層，這樣會(huì)導(dǎo)致局部的炎癥的發(fā)生［2］。如鏡檢結(jié)果所示，產(chǎn)科子宮出血的病理因素主要有中間型滋養(yǎng)細(xì)胞入侵深肌層而導(dǎo)致的超常胎盤部位反應(yīng)、胎盤粘連、和胎盤植入。胎盤粘連是指胎盤絨毛直接附著在子宮肌層上，而且周圍有許多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，以致分娩后胎盤不能正常剝離，實(shí)際上是因?yàn)橥懩ぐ宕蟛糠稚踔镣耆珕适?，同時(shí)正常情況下胎盤與子宮肌層之間的那層薄薄的子宮內(nèi)膜也不存在。本文15例中10例有人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)史，由于刮宮術(shù)和人工流產(chǎn)術(shù)等操作對(duì)子宮內(nèi)膜會(huì)造成損傷而可能患有子宮內(nèi)膜炎，所以有胎盤粘連而導(dǎo)致子宮出血。胎盤植入就是胎盤絨毛侵入子宮肌層，其形成5原因不十分清楚。當(dāng)胎盤植入時(shí)，如果血竇受到破壞，便會(huì)引起大出血，另外，罕見的一種胎盤植入異常是穿透性胎盤（胎盤絨毛穿透子宮肌壁至漿膜外）［3］。超常胎盤部位反應(yīng)通常與不成熟的絨毛同時(shí)出現(xiàn)，它是一種正常種植過程的非腫瘤性過度反應(yīng)。

子宮出血的產(chǎn)科因素主要有臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、子宮收縮乏力等。臍帶脫垂是因?yàn)槟殠н^長(zhǎng)（一般大于70厘米）。胎盤早剝指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離，發(fā)生原因尚不完全清楚，但在重度妊娠高血壓癥、慢性高血壓及慢性腎病的孕婦多發(fā)，當(dāng)?shù)淄懩こ鲅?，而?dǎo)致血腫塊的形成，從而引起胎盤剝離，這樣就是得胎盤過早剝離。嚴(yán)重的胎盤早剝，大量組織凝血活酶會(huì)在剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放，進(jìn)入母體血循環(huán)后啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血［4］。造成前置胎盤指孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮峽部拉長(zhǎng)，附著的胎盤與其錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血。子宮收縮乏力的原因很多，當(dāng)孕婦臨產(chǎn)后過多使用子宮收縮抑制劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等，或則胎盤早剝、前置胎盤、子宮平滑肌瘤和超常胎盤部位反應(yīng)，都有可能引起子宮收縮乏力。

5 小結(jié)

綜上所述，產(chǎn)科子宮出血即有可能因服用過多的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑等病理因素所導(dǎo)致，也可能因想人工流產(chǎn)和刮宮術(shù)等產(chǎn)科因素所致，或則兩方面的因素都有。在臨床表現(xiàn)上，產(chǎn)科因素比病理因素更為直觀，但是不能單用產(chǎn)科因素解釋所有的情況下，必須要考慮病理因素。

［1］ 鐵木帥龍.產(chǎn)科子宮出血10例病理及產(chǎn)科因素分析［J］.中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2012，（12）：41

［2］ 吳桂清，景茹草，侯潔，等.110例絕經(jīng)后子宮出血相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7（10）：1541-1542，1545

［3］ 蘇桂棟.產(chǎn)科急癥子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［D］.第一軍醫(yī)大學(xué)，2005

［4］ 段華，夏恩蘭，于丹，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血的療效及預(yù)后影響因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：301-304