開(kāi)展農(nóng)村慢性病管理團(tuán)隊(duì)工作的探討

周軍芳

（浙江省平湖市曹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 嘉興 314214）

隨著農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作的深入，基層社區(qū)（村級(jí)）衛(wèi)生人員數(shù)量、業(yè)務(wù)素質(zhì)、年齡結(jié)構(gòu)、分布等不合理現(xiàn)象越來(lái)越凸顯出來(lái)，嚴(yán)重制約著農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作的深入發(fā)展[1]。原有的以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主的社區(qū)（村）責(zé)任醫(yī)生難以滿足廣大人民群眾的衛(wèi)生需求，針對(duì)以上情況，筆者認(rèn)為在農(nóng)村社區(qū)也應(yīng)組建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）各科室業(yè)務(wù)骨干為主要成員成立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在社區(qū)（村）開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)工作，進(jìn)行農(nóng)村社區(qū)健康教育、慢性病隨訪管理等工作?，F(xiàn)筆者對(duì)與開(kāi)展慢性病管理團(tuán)隊(duì)工作有關(guān)的團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、工作形式、內(nèi)容等方面在此作一探討。

1 完善制度，建立資金保障機(jī)制

慢性病管理團(tuán)隊(duì)工作的順利實(shí)施離不開(kāi)制度建設(shè)、資金到位和領(lǐng)導(dǎo)的支持，在團(tuán)隊(duì)工作開(kāi)展前要做好實(shí)施方案和資金預(yù)算，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持。建立健全資金保障機(jī)制，為團(tuán)隊(duì)成員和社區(qū)（村）聯(lián)絡(luò)員提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，從而提高工作人員的積極性；同時(shí)資金預(yù)算要包括檢測(cè)設(shè)備、免費(fèi)檢測(cè)耗材、人員工資、交通、通信等經(jīng)費(fèi)，為開(kāi)展慢性病管理團(tuán)隊(duì)工作奠定扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2 構(gòu)建慢病管理團(tuán)隊(duì)，分工協(xié)作

慢性病管理團(tuán)隊(duì)設(shè)立團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)與社區(qū)（村）聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系、協(xié)調(diào)、培訓(xùn)和慢性病管理工作布置，成員應(yīng)以中心（衛(wèi)生院）業(yè)務(wù)骨干為主，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)有社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)師（或省級(jí)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格者）、公衛(wèi)醫(yī)師組成，各成員均需證上崗，具有良好的專業(yè)技能，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)情況進(jìn)行分工。全科醫(yī)師（或省級(jí)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格者）負(fù)責(zé)對(duì)各類慢性病患者進(jìn)行診治、用藥咨詢等。社區(qū)護(hù)士主要是對(duì)慢病患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，開(kāi)展家庭護(hù)理，定期檢測(cè)血壓、血糖等。公衛(wèi)醫(yī)師主要是開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，針對(duì)慢性病患者的個(gè)體預(yù)防等工作。

3 組健社區(qū)（村級(jí)）聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍，完善網(wǎng)底建設(shè)

建立健全公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，是開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)工作的關(guān)鍵，其中村級(jí)聯(lián)絡(luò)員是網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)、是網(wǎng)底，只有扎實(shí)的做好網(wǎng)底工作的建設(shè)，才能更好地開(kāi)展各項(xiàng)工作。在開(kāi)展農(nóng)村慢性病團(tuán)隊(duì)管理工作時(shí)可以通過(guò)村委會(huì)干部協(xié)調(diào)、落實(shí)相關(guān)人員作為聯(lián)絡(luò)員。在組健社區(qū)（村級(jí)）聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍時(shí)要考慮聯(lián)絡(luò)員的年齡、文化程度、親和力和對(duì)社會(huì)公益事業(yè)的熱心程度等因素，選擇適宜對(duì)象作為聯(lián)絡(luò)員，同時(shí)也要充分考慮到聯(lián)絡(luò)員與管理對(duì)象的距離、地理位置等情況。組建后定期開(kāi)展聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)，內(nèi)容包括聯(lián)絡(luò)員職責(zé)、注意事項(xiàng)（如尊重患者隱私權(quán)等）、慢性病基本知識(shí)、慢性病管理的意義及重要性等。

4 采用入戶預(yù)約方式，開(kāi)展定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)

由于農(nóng)村慢性病患者多為老年人，普遍文化程度不高，通訊聯(lián)絡(luò)不便，大部分常在田間勞作，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距村有一定距離，故在開(kāi)展農(nóng)村慢性病團(tuán)隊(duì)工作時(shí)應(yīng)采用入戶預(yù)約方式。在開(kāi)展進(jìn)社區(qū)（村）服務(wù)前2－3天由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)與社區(qū)聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系，確定進(jìn)社區(qū)時(shí)間和地點(diǎn)，對(duì)因各種原因無(wú)法前往指定地點(diǎn)的管理對(duì)象由聯(lián)絡(luò)員陪同團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行入戶隨訪管理。在慢性病隨訪管理時(shí)根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員分工，對(duì)慢病患者進(jìn)行核對(duì)基本信息、健康知識(shí)講解、行為干預(yù)、用藥咨詢、護(hù)理指導(dǎo)、測(cè)量血壓、血糖等工作。為提高管理對(duì)象參與的積極性，經(jīng)濟(jì)上可行的單位可以開(kāi)展對(duì)糖尿病患者實(shí)行一季度免費(fèi)測(cè)血糖一次等免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。由于農(nóng)村慢性病管理對(duì)象分布散在，交通不便，進(jìn)社區(qū)（村）開(kāi)展團(tuán)隊(duì)工作時(shí)要因地置宜，選用適當(dāng)?shù)慕煌üぞ摺?/p>

綜上所述，在農(nóng)村開(kāi)展社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)工作具有很大的優(yōu)勢(shì)，可以有效緩解目前農(nóng)村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生嚴(yán)重短缺的問(wèn)題。農(nóng)村社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)工作在是一種新的服務(wù)模式，筆者認(rèn)為通過(guò)團(tuán)隊(duì)工作的開(kāi)展，可使具有較高專業(yè)技能的衛(wèi)技人員深入到村級(jí)社區(qū)，承擔(dān)起相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，為農(nóng)村慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)的預(yù)防保健、康復(fù)等服務(wù)，為滿足農(nóng)村群眾衛(wèi)生服務(wù)需求提供了便利。建立一支分工明確、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的高效全科團(tuán)隊(duì)，可以有效緩解社區(qū)人力資源緊缺、任務(wù)繁重的困境，使社區(qū)慢性病管理在團(tuán)隊(duì)模式下向著更加規(guī)范、有序、有效的方向發(fā)展[2]。在今后的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作中開(kāi)展社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)工作值得我們作進(jìn)一步的研究、探索。

[1] 徐新軍.常熟市碧溪鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀調(diào)查.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：93－94

[2] 潘雪鳳，劉宇婷.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（13）：1240－1242