輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

管慶軍 單中杰 韓前河 胡建庭 劉惠明 葛雷

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，目前治療方案包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、開放手術(shù)切開取石術(shù)及輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)等。結(jié)石大小、位置不同，相應(yīng)的治療方案也不同。輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療具有安全、有效、恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其對于一些特殊人群如兒童、孕婦、肥胖者，輸尿管軟鏡可發(fā)揮獨(dú)有的優(yōu)勢?？梢哉f，輸尿管軟鏡是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑。本院選取2013年3月-2013年10月利用經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上尿路結(jié)石患者36例，男21例，女15例；年齡23～70歲，平均年齡(43±5.02)歲，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或靜脈腎盂造影確診為上尿路結(jié)石。結(jié)石大小0.8～2.1 cm，腎結(jié)石13例，輸尿管結(jié)石14例，經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石殘留4例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留5例，其中左側(cè)18例，右側(cè)12例，雙側(cè)6例。2例患者入院時發(fā)熱，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長，經(jīng)敏感抗生素治療，復(fù)查兩次尿培養(yǎng)陰性，再行手術(shù)治療，余均無發(fā)熱、膿尿及嚴(yán)重出血等。

1.2 方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉，截石位。先行輸尿管擴(kuò)張，再置入F 8 輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡經(jīng)操作腔道插入激光傳導(dǎo)光纖，看清結(jié)石后將光纖頭直抵結(jié)石，設(shè)置功率8～10Hz，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石。將結(jié)石擊碎成直徑2～3mm大的顆粒，以利于自行排出；碎石后患者常規(guī)留置雙J管2～4周。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置并抗感染治療。

2 結(jié)果

2例患者因輸尿管狹窄，難以置入鏡鞘，一期手術(shù)碎石失敗，留置輸尿管內(nèi)支架管擴(kuò)張2周，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，余34例患者均一期碎石成功，單次碎石成功率達(dá)94.4%，3例患者術(shù)后結(jié)石殘留，結(jié)石清除率91.7%（33/36）。手術(shù)時間平均(55±23.32)m in，術(shù)后住院時間平均(4±1.25)d，術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、出血等并發(fā)癥。1例患者雙腎結(jié)石，年齡70歲，手術(shù)時間長，術(shù)后發(fā)生感染性休克，給予抗炎、糾正休克等對癥治療，1周后康復(fù)出院。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，結(jié)石大小、位置不同，治療方案也不同，有體外沖擊波碎石術(shù)，腎盂切開取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)以及輸尿管軟鏡下碎石、取石術(shù)等[1-2]。體外沖擊波碎石術(shù)由于創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，對于直徑1 cm以內(nèi)的上尿路結(jié)石，治療效果明確，可作為上尿路結(jié)石治療的首選。但是在合并輸尿管狹窄或被息肉包裹，ESW L碎石效果不理想，或者結(jié)石被擊碎后也難以自行排出。肥胖患者或者孕婦禁忌體外沖擊波碎石術(shù)，因此體外沖擊波碎石術(shù)已經(jīng)不再作為一線治療方案[3]。腎盂切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)，適合結(jié)石直徑大于2 cm，治療效果明確，但創(chuàng)傷較大。

輸尿管軟鏡由于具有可彎曲性，是通過人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入輸尿管、腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)，近年來得到了廣泛的應(yīng)用[4-5]。因此經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石是一種理想的選擇[6]。2009年《歐洲泌尿外科指南》以及《2009版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》均已將其列入標(biāo)準(zhǔn)診療方法之一。其適應(yīng)證包括：(1)體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石殘留；結(jié)石堅硬（如草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于體外沖擊波碎石術(shù)治療；(2)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留，嚴(yán)重脊柱畸形建立經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道困難；(3)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石[7]；(4)一些特殊人群如孕婦、兒童及肥胖患者的上尿路結(jié)石；（5）也可對異位腎、馬蹄腎結(jié)石及多囊腎合并結(jié)石進(jìn)行處理。W eizer等[8]報道應(yīng)用輸尿管軟鏡治療8例盆腔異位腎、馬蹄腎結(jié)石患者病例中，結(jié)石清除率可達(dá)90%，無并發(fā)癥發(fā)生。

輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石在本院已完成36例。我們體會如下：（1）術(shù)前常規(guī)膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管內(nèi)支架管，可減少術(shù)中進(jìn)鏡困難機(jī)會，提高手術(shù)成功率；（2）術(shù)前嚴(yán)格控制泌尿系感染，減少術(shù)后感染休克發(fā)生；（3）術(shù)中采用人工沖洗，降低沖洗液壓力，減少逆行感染；（4）碎石過程應(yīng)結(jié)石邊緣開始，用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面形成一定角度，“逐層”粉碎結(jié)石，減少結(jié)石殘留，利用結(jié)石取出。但是由于目前臨床上常用的輸尿管軟鏡價格昂貴，維修費(fèi)用也較高，在操作上輸尿管軟鏡比輸尿管硬鏡要困難多，需要熟練操作技巧，這些不利因素限制輸尿管軟鏡在臨床廣泛應(yīng)用。新型組合式可拆卸輸尿管軟鏡最大限度地保留了軟鏡的光學(xué)成像系統(tǒng)等核心價值部件，克服了輸尿管軟鏡費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)，為其臨床推廣奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石兼顧微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、住院時間短等特點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的理想選擇。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)及進(jìn)一步的推廣，未來可成為治療上尿路結(jié)石的新首選。

[1] 張平.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPNL)治療上尿路結(jié)石的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：105.

[2] 常叢旺.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石新進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（21）：60-62,86.

[3] Basiri A，Simforoosh N，Ziaee A，et al.Retrograde，antegrade，and laparoscopic approaches for the management of large，proximal ureteral stones:arandomized clinical trial[J].J Endourol，2008，22(12):2677-2680.

[4] 孫穎浩，戚曉升，王林輝，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附51例報告)[J].中華泌尿外科雜志，2002，23(11):681-682.

[5] 胡俊杰，廖國強(qiáng)，卞崔冬，等.輸尿管鏡下雙頻激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石268 例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(10):946-947.

[6] 黃麗娟，自富春，朱浩杰，等.輸尿管軟鏡治療上尿路石737例報道[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(7):1881.

[7] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：272-273.

[8] Weizer AZ，Springhart WP，Ekeruo WO，et al.Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys[J].Urology，2005，65(2):265-269.