淺談房顫的藥物治療

黃 偉

(黑龍江省農(nóng)墾總局九三管理局七星泡農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生科 161435)

心房纖顫簡(jiǎn)稱“房顫”，是一種很常見(jiàn)的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮。目前房顫的治療方法主要為藥物治療與非藥物治療。其中藥物治療包括抗心律失常藥物治療和抗凝藥物治療等;非藥物治療主要包括同步直流電復(fù)律(DCC)、導(dǎo)管消融術(shù)、植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)以及外科手術(shù)治療等。

1 房顫的治療原則

1.1 藥物治療

1.1.1 抗心律失常藥物(ADD)常用的復(fù)律藥物有普羅帕酮、胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、氟卡尼、維納卡蘭等。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心房纖顫治療指南指出，急性房顫者(＜48h)如果沒(méi)有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，可選擇靜脈推注氟卡尼或普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫;有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫者可選擇胺碘酮;沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的氟卡尼或普羅帕酮;新近發(fā)生伴結(jié)構(gòu)性心臟病，但不伴心衰和低血壓、電解質(zhì)和QTC正常者，可靜推伊布利特。2010年ESC房顫指南推薦轉(zhuǎn)復(fù)房顫的新藥—維納卡蘭，研究表明它迅速轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫優(yōu)于胺碘酮。

1.1.2 抗凝藥物治療 華法林與阿司匹林，氯吡格雷是臨床上常見(jiàn)的抗凝藥物。目前新型口服抗凝藥(如達(dá)比加群，利伐沙班)的出現(xiàn)將給房顫的卒中預(yù)防帶來(lái)新的希望。

1.2 非藥物治療

1.2.1 導(dǎo)管消融術(shù)Meta分析結(jié)果以及消融與藥物治療的隨機(jī)研究表明，消融的成功率為77%，高于抗心律失常藥物治療的成功率。Wilber DJ等開(kāi)展的前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)顯示，經(jīng)導(dǎo)管消融治療較ADD治療明顯減少房性心律失常，顯著改善生活質(zhì)量。

消融治療可作為以下情況中房顫的一線治療(1)癥狀很重的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，特別是年輕患者的孤立性房顫;(2)藥物無(wú)效;(3)無(wú)器質(zhì)性心臟病或輕度器質(zhì)性心臟病;(4)房顫本身而不是同時(shí)存在的器質(zhì)性心臟病對(duì)預(yù)后有明顯影響者;⑸房顫使心衰明顯加重，運(yùn)動(dòng)耐量降低，生活質(zhì)量明顯降低者。

1.2.2 電復(fù)律(DCC)DCC是房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的一種有效方法，但一定要掌握好適應(yīng)癥:(1)伴心肌缺血，低血壓，心絞痛或心力衰竭的快速心室率房顫患者，若藥物不能迅速轉(zhuǎn)復(fù)，推薦立即DCC;(2)預(yù)激伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦立即DCC;(3)對(duì)于房顫患者擬行長(zhǎng)期的節(jié)律控制，推薦行DCC;(4)轉(zhuǎn)復(fù)前服用胺碘酮、氟卡尼、心律平、伊布利特或索他洛爾時(shí)，有望提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率并減少?gòu)?fù)發(fā)。復(fù)律成功后，心房電收縮恢復(fù)，但機(jī)械收縮并不能立即恢復(fù)，因此要繼續(xù)正規(guī)抗凝4周。

2 房顫的抗凝治療

2.1 華法林

華法林是一種口服維生素K拮抗劑，它在房顫患者卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中作用確切。對(duì)于CHADS 2－VASC評(píng)分在2分以上而沒(méi)有明顯出血危險(xiǎn)的患者，均應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的華法林。薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低64%，每年發(fā)生卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)降低2.7%。但華法林在抗凝時(shí)需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使用仍有一定的局限性，抗凝強(qiáng)度受很多藥物、食物影響，易發(fā)生出血，治療窗窄，并且個(gè)體差異大，需劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)INR。

2.2 房顫的上游治療

所謂上游治療即為“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”，是房顫治療的新策略。其本質(zhì)為房顫的一、二級(jí)預(yù)防。通過(guò)治療可引發(fā)房顫的高危疾病，從而預(yù)防新發(fā)房顫，延緩病情進(jìn)展。治療的藥物包括ACEI、他汀類、ARB類藥物等。

2.2.1 ACEI/ARB與房顫 多項(xiàng)研究表明，ACEI及ARB類藥物不僅可以抑制組織學(xué)重構(gòu)，而且對(duì)于電重構(gòu)也有一定的抑制作用。薈萃分析提示，ACEI和ARB可有效預(yù)防房顫發(fā)生，尤其是左心室功能不全及高血壓左室肥厚的患者獲益最大。應(yīng)用ACEI和ARB可使房顫總體風(fēng)險(xiǎn)下降28%，此外，ACEI或ARB還可能通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性、抗炎、抗氧化及對(duì)離子通道的直接作用等途徑發(fā)揮其抗心律失常作用，臨床研究指出，ACEI和ARB有利于心衰房顫的一級(jí)預(yù)防。

2.2.2 他汀類與房顫 近年來(lái)的研究證實(shí)，在不同的房顫人群中，都發(fā)現(xiàn)有炎癥介質(zhì)的明顯升高，這些炎癥介質(zhì)包括C反應(yīng)蛋白，白介素－6等，通過(guò)房顫患者與健康人群心房組織活檢比較證實(shí):持續(xù)性的炎性浸潤(rùn)可導(dǎo)致心肌重構(gòu)，從而促使房顫的反復(fù)發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)他汀類對(duì)血管內(nèi)皮功能、心肌功能、氧化應(yīng)激、斑塊穩(wěn)定、炎癥及血栓形成都有直接的作用，此外有臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示，他汀類藥物可通過(guò)改變心肌細(xì)胞離子通道功能，抑制炎性因子活性，延緩心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，改善自主神經(jīng)功能等環(huán)節(jié)發(fā)揮預(yù)防房顫的作用。