中心靜脈壓監(jiān)測的影響因素及護(hù)理研究現(xiàn)狀

羅丹，吳婷玲，朱燕

（廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院，廣西 河池 547000 E－mail：ld83117＠163.com）

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力，正常值為0.49～1.18kPa。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CVP 已經(jīng)成為危重患者常規(guī)監(jiān)測手段，觀察CVP的動態(tài)變化，有助于了解右心功能與靜脈血管及血容量的變化情況，對指導(dǎo)擴(kuò)容，避免輸液過量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等有重要的參考意義。CVP 常受許多因素的影響，如靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔內(nèi)壓力等，除此以外，還會受到許多外界因素的干擾，如機(jī)械通氣、體位改變、導(dǎo)管因素等，使其測量的結(jié)果偏高或偏低，影響其準(zhǔn)確性，不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，導(dǎo)致患者錯過最佳治療時間［1］。近年來有關(guān)CVP監(jiān)測的研究很多，現(xiàn)做如下綜述。

1 CVP監(jiān)測方法

1.1 簡易測壓法

1.1.1 開放式手工標(biāo)尺測壓法 將一次性輸液塑料管置于標(biāo)尺內(nèi)，并固定在輸液架上，接上三通，連接管內(nèi)充滿液體，標(biāo)尺零點(diǎn)對準(zhǔn)患者體表相當(dāng)于右心房水平，管內(nèi)液面的高度應(yīng)比預(yù)

計(jì)CVP水平高約5cm，而后轉(zhuǎn)動三通，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，使液面自然下降，當(dāng)液面下降到有輕微波動而不再下降時可讀取CVP 值

［2］

。此方法由于測壓管頂端為開放式的，易污染，現(xiàn)臨床已逐漸減少使用。

1.1.2 簡易輸液器法 取輸液器接九號頭皮針，中心靜脈導(dǎo)管外端口接肝素帽，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)輸液，將正在輸液的輸液瓶摘下置瓶口朝上，當(dāng)輸液管內(nèi)液面下降至可清晰觀察（剛到滴管下較好，既好排氣又好觀察）不再下降時，液平面與患者體表相當(dāng)于右心房水平的垂直距離就是CVP值。測畢將輸液瓶重新倒置后，排出輸液管中氣體，適力擠壓滴管，重新掛到輸液架上繼續(xù)輸液即可［3］。此法簡單易行，很適合急診、普通病房的患者使用。

1.2 密閉式壓力傳感器法 應(yīng)用壓力傳感器連接中心靜脈導(dǎo)管和監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)動態(tài)CVP監(jiān)測，具有以下優(yōu)點(diǎn)：CVP數(shù)值及波形的變化在監(jiān)護(hù)儀屏幕上持續(xù)、動態(tài)地顯示，能連續(xù)、直觀地觀察CVP的變化，有利于及時獲取病情變化；整套監(jiān)測裝置密閉，減少感染的機(jī)會；測壓前不需用液體沖管，避免了開放式測壓法浪費(fèi)藥液的現(xiàn)象；同時減少護(hù)士的工作量，提高工作效率，從而提高護(hù)理質(zhì)量。因此，與開放式手工標(biāo)尺測壓法和簡易輸液器法相比，壓力傳感器監(jiān)測法更具有臨床實(shí)用價值［4］。特別是在心臟術(shù)后患者監(jiān)護(hù)中臨床實(shí)用價值更高［5］。

1.3 吸氣相上腔靜脈橫徑監(jiān)測法 林慧艷等［6］通過監(jiān)測機(jī)械通氣患者CVP與腔靜脈橫徑值（SVCD）的動態(tài)變化，使用多普勒超聲監(jiān)測機(jī)械通氣患者SVCD 值，利用CVP 與SVCD 二者也呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系，由患者的SVCD 值可以間接地推算出相應(yīng)的CVP值，達(dá)到以SVCD 值來評價其CVP 的目的。其無創(chuàng)性、反復(fù)性、低耗性與易操作性使其在CVP監(jiān)測中起一定的作用。

2 測壓血管路徑

2.1 首選鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈 中心靜脈穿刺置管的途徑可以是鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈將導(dǎo)管置入到上腔靜脈。通常認(rèn)為，上腔靜脈更接近右心房，測壓較下腔靜脈方便而準(zhǔn)確［7］，因此臨床已將鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管測壓作為CVP監(jiān)測的常規(guī)置管途徑，且經(jīng)不斷的技術(shù)改進(jìn)，已是一項(xiàng)較成熟的技術(shù)，成為臨床診療的有效手段。

2.2 股靜脈 經(jīng)股靜脈置管操作相對方便安全，也可以作為CVP監(jiān)測的路徑，但因解剖特點(diǎn)及導(dǎo)管置入深度不夠的關(guān)系，所測得數(shù)值僅能反映下腔靜脈壓而不是CVP。利慶華［8］對此也進(jìn)行了探討，通過對13例患者60組數(shù)據(jù)的對比研究發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管所測得的壓力與CVP相比有明顯的直線正相關(guān)關(guān)系（r＝0.78）；直線回歸方程：CVP＝下腔靜脈壓×0.879＋3.984。因此，對需進(jìn)行CVP 監(jiān)測的患者，經(jīng)股靜脈置管測壓也是一種有效的替代方法，通過靜脈置管所測得的壓力與CVP的正相關(guān)關(guān)系計(jì)算來推出CVP。但由于股靜脈置管離會陰部較近，易被污染，并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率增高。

2.3 外周中心靜脈 雷錚［9］通過對58例患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）測量CVP 與經(jīng)過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管（CVC）測量的結(jié)果基本一致，說明通過貴要靜脈等途徑置入中心靜脈導(dǎo)管測量CVP 也是可行的。而謝紅英等［10］將21例患者PICC置管測量的CVP與傳統(tǒng)的經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈測量的CVP 進(jìn)了自身比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而也支持了PICC 置管測量CVP 的臨床使用價值。但由于PICC導(dǎo)管較細(xì)長，液體速度慢，測量CVP 時水柱下降慢，測量時需要更長時間。

3 影響中心靜脈壓的因素

3.1 機(jī)械通氣的影響

3.1.1 脫機(jī)與不脫機(jī) 一般認(rèn)為，測定機(jī)械通氣患者的CVP需要脫機(jī)，這也得到了單秀連等［11］支持。他們認(rèn)為在保證安全的情況下，應(yīng)盡可能脫機(jī)測量，為防止測壓過程中缺氧，可在脫機(jī)前給予純氧2～3 min。但對脫機(jī)易致嚴(yán)重低氧血癥或肺水腫者，不推薦脫機(jī)測量。帶機(jī)測CVP 的誤差可通過估算或回歸方程校正。有研究者認(rèn)為不脫機(jī)測量患者CVP，將其代入相應(yīng)的回歸方程，可計(jì)算出該患者脫機(jī)后的CVP，達(dá)到不脫機(jī)也能較準(zhǔn)確測定CVP。

3.1.2 呼氣末正壓（positive end－expiratory pressure，PEEP） 正壓通氣和PEEP均增加CVP，后者更明顯。研究表明，0～0.59kPa不影響CVP，PEEP＞0.88kPa升高CVP［12－13］。另有學(xué)者 指出，PEEP 在0.72kPa以 下，CVP 隨PEEP 升 高 而 升高，提示臨床PEEP在0.72kPa以下的機(jī)械通氣患者CVP 升高而無明顯心力衰竭表現(xiàn)，不需要積極利尿。如仍不能確定，可暫脫機(jī)測CVP，如CVP仍較高則考慮利尿或減慢輸液速度。費(fèi)葉萍等［14］進(jìn)一步觀察了PEEP 對CVP 的影響。PEEP 在0.59～0.78kPa，實(shí)際CVP值為帶機(jī)，測量值減去0.098kPa；PEEP在0.88～1.18kPa時，測量值減0.20kPa；PEEP在1.27～1.47kPa時，測量值減去0.29kPa，通過這種方法基本剔除了PEEP對CVP測量的影響。

3.1.3 通氣模式 正壓通氣通過升高平均氣道壓、阻抑循環(huán)而影響CVP，在血容量不足時更加明顯，這得到了有關(guān)學(xué)者的證實(shí)。他們的研究顯示血容量正常組間歇正壓通氣（IPPV）帶機(jī)與脫機(jī)測得CVP值無差異，而低血容量組IPPV 差異顯著，IPPV 升高此組CVP。由此推論低血容量患者IPPV 支持下測得的CVP值，不能作為評價循環(huán)血容量的依據(jù)。劉新茹等［15］比較了A－／C、SIMV、PSV 對42例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者CVP的影響，A－／C的影響優(yōu)于SIMV、PSV，原因在于SIMV、PSV 時病人的自主呼吸可使胸內(nèi)壓相對降低。

3.2 體位的影響 楊婉麗等［16］對采用不同體位對CVP 結(jié)果有影響（P ＜0.05）。認(rèn)為30°半臥位與平臥位CVP值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與李世珍［17］報道一致，考慮與該體位時上腔靜脈血液回流增加量與下腔靜脈血液回流減少量正好相抵致總回心血量無明顯變化有關(guān)。45°半臥位與平臥位時CVP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），考慮與45°半臥位時下腔靜脈回心血量受重力影響明顯減少致右心室前負(fù)荷總體減少有關(guān)。因此認(rèn)為，對機(jī)械通氣病人最好保持30°半臥位，而循環(huán)衰竭尤其右心功能衰竭病人應(yīng)保持45°半臥位測量CVP。李世珍則觀察到，右側(cè)臥位時CVP 較平臥位時高［17］。

3.3 導(dǎo)管置入的深淺度及通暢度的影響 目前使用的單腔或雙腔靜脈導(dǎo)管，成人一般選擇16G（長15cm），呂秀艷等［18］建議鎖骨下靜脈穿刺置管深度7～8cm，頸內(nèi)靜脈13～14cm，所測CVP能較好反映病情。置入過深易致CVP 值偏低，反之則偏高。因靜脈壓是由淺靜脈到深靜脈、右心房逐漸降低的。雙腔靜脈導(dǎo)管測壓應(yīng)選擇主孔通道，側(cè)孔因置入淺，CVP值偏高；長期置管、輸注高營養(yǎng)液或封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高［19］。故每次測壓前應(yīng)評估導(dǎo)管的通暢情況。

3.4 胸腔內(nèi)壓改變會影響CVP 患者深度呼吸、咳嗽、躁動、腹脹、吸痰、抽搐等因素都會不同程度地增加胸內(nèi)壓，使CVP增高。測CVP時應(yīng)盡量使胸內(nèi)壓保持不變，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、抽搐時，應(yīng)待其安靜再監(jiān)測。吸痰前不主張監(jiān)測CVP，因?yàn)榛颊哂刑禃r，也會出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、躁動或咳嗽等現(xiàn)象。所以在測量CVP時，應(yīng)盡量使患者處于平靜狀態(tài)［20］。

3.5 溶液黏稠度的作用 郭銘菊［2］報道CVP 導(dǎo)管內(nèi)注入液體的濃度和黏稠度影響CVP 的測值，如測壓時輸入50%葡萄糖溶液和脂肪乳劑等，可使CVP值下降。

4 護(hù)理對策

4.1 妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢 患者活動或翻身時，防止導(dǎo)管脫出、扭曲；煩躁者用約束帶適當(dāng)約束肢體，防止導(dǎo)管拔出。保持管路的通暢，避免回血堵塞引起CVP 增高性誤差。測量CVP的管路應(yīng)為單獨(dú)通路，管道中不應(yīng)存有氣泡，并保持管道接頭緊密、不漏液。同時測壓時注意檢查各管道是否受壓、扭曲，確認(rèn)無管路影響因素后方可測壓。雙腔（或三腔）導(dǎo)管最優(yōu)選擇主腔進(jìn)行測壓，因側(cè)腔易貼壁影響CVP值。

4.2 選取標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 測壓零點(diǎn)要放在右心房中點(diǎn)平面上，相當(dāng)于腋中線第四肋間隙為測量靜脈壓的參考平面。為減少誤差，測壓時，患者盡量處于仰臥位，使心臟與床、地面保持平行，不能完全平臥時使患者處于能承受的最低位置，重新測定測壓零點(diǎn)，以便使誤差降低至最低程度。強(qiáng)調(diào)監(jiān)測零點(diǎn)的準(zhǔn)確性是監(jiān)測CVP值準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵。必須做好：①零點(diǎn)標(biāo)記，防止人為誤差；②連續(xù)測量時每班校對1 次零點(diǎn)；③校零時防止沖洗液堵塞傳感器旁的三通而無法校零。

4.3 去除胸內(nèi)壓干擾 增加胸腔內(nèi)壓的因素均升高CVP，因此應(yīng)避免在患者煩躁、咳嗽、抽搐時測CVP，在這些異常情況停止10min后，測CVP較為合適；也不主張吸痰前測CVP，因?yàn)榛颊哂刑禃r，會出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、躁動或咳嗽等現(xiàn)象。在測量CVP時應(yīng)使患者處于平靜狀態(tài)，由固定人員測量。機(jī)械通氣者，若條件允許，在準(zhǔn)備好體位、確定好測壓零點(diǎn)、吸純氧后，脫機(jī)測CVP值，但應(yīng)觀察血氧飽和度變化；缺氧嚴(yán)重者，可暫時將PEEP調(diào)至0kPa，測完CVP后恢復(fù)PEEP水平。

4.4 選擇適合的液體 宜用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖等滲液體，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓，亦禁用抗生素、血管活性藥物等液體測壓。

4.5 預(yù)防并發(fā)癥 凡接觸中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行操作時必須嚴(yán)格堅(jiān)持洗手，對導(dǎo)管接頭處消毒，操作結(jié)束后，接頭處必須用無菌紗布包裹，以防細(xì)菌從銜接處侵入，防止留置中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，特別是損傷和感染。定時清潔傷口，更換敷料，對局部紅腫傷口或有感染征象者，做相應(yīng)處理。

5 小結(jié)

體位、機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管、胸內(nèi)壓、導(dǎo)管深度等因素對CVP均有影響，這就要求護(hù)理人員測量時注意識別及去除其影響的因素，根據(jù)患者情況選擇合適的置管途徑、科學(xué)方便的測量方法，對提高CVP 的監(jiān)測質(zhì)量起到一定的積極作用。此外，CVP需與血流動力學(xué)變化、脈搏、尿量及毛細(xì)血管充盈壓相結(jié)合進(jìn)行綜合分析，使監(jiān)測的結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，以便更好地指導(dǎo)臨床合理地用藥、輸血及補(bǔ)液，提高危重癥患者搶救的成功率。

［1］ 王汝雯，趙淑銀.不同體位對連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測的影響［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33（2）：192－193.

［2］ 郭銘菊.中心靜脈壓監(jiān)測在危重病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，4（12）：33－34.

［3］ 謝少清，姚秀華，汪澄，等.簡易中心靜脈壓測量方法的對照研究［J］.護(hù)理研究，2007，21（12）：3166－3167.

［4］ 陳幻，陳進(jìn)文，周木英，等.連續(xù)動態(tài)中心靜脈壓監(jiān)測的相關(guān)影響因素及護(hù)理對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：157－158.

［5］ 陳進(jìn)文，杜正隆，何芳寧，等.兩種中心靜脈壓監(jiān)測法在心臟手術(shù)后患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（11）：2070－2071.

［6］ 林慧艷，李海玲，辛蘇寧，等.機(jī)械通氣患者中心靜脈壓與上腔靜脈橫徑相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（2）：100－101.

［7］ 秦晉紅，尹婭紅，尉秀芳.閉式中心靜脈壓監(jiān)測及護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（6）：531－532.

［8］ 利慶華.下腔靜脈壓與中心靜脈壓相關(guān)性分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（24）：2293－2294.

［9］ 雷錚.外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管（CVC）測定中心靜脈壓的比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，10（5）：741－742.

［10］ 謝紅英，謝東明，謝艷梅，等.兩種途徑監(jiān)測中心靜脈壓的效果比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1999－2000.

［11］ 單秀連.機(jī)械通氣時脫機(jī)與關(guān)閉呼氣末正壓對中心靜脈壓影響的比較［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（11）：1260－1261.

［12］ 王敬媛.機(jī)械通氣患者體位及呼氣未正壓對中心靜脈壓的影響［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（6）：627－628.

［13］ 朱波，駱辛.不同水平呼氣末正壓對機(jī)械通氣患者中心靜脈壓的影響［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，20（3）：445－447.

［14］ 費(fèi)葉萍，朱建剛，王黎梅.機(jī)械通氣狀態(tài)下PEEP 與中心靜脈壓的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（10）：727－728.

［15］ 劉新茹，賈紅光，付愛雙，等.三種呼吸模式對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者周圍循環(huán)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，28（3）：3261－3263.

［16］ 楊婉麗，楊立明，任引竹.不同體位對中心靜脈壓的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10（5）：406.

［17］ 李世珍.右側(cè)臥位對中心靜脈壓影響的研究［J］.護(hù)理研究，2007，21（12）：3154－3155.

［18］ 呂秀艷，李曉華，吳醫(yī)學(xué).影響中心靜脈壓測定的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（29）：2755－2756.

［19］ 盧小芹，朱早蘭.中心靜脈壓測定的影響因素及其處理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，9（6）：97－98.

［20］ 王秀華，王學(xué)中，賀洪亮.床邊簡易中心靜脈壓測定的影響因素及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（19）：166－167.