慢性皮膚潰瘍的護理進展

王秀葵

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011 E－mail：wangxiukui2008＠163.com）

慢性皮膚潰瘍是指不同原因所導致的身體表面組織壞死、潰爛、缺損的一類疾病。表現(xiàn)為皮膚潰瘍，病程在1個月以上，遲遲不愈或收口后易反復發(fā)作［1］。傷口換藥是一項基本護理技術(shù)操作，其目的主要是預防控制局部感染，保護并促進新生上皮和肉芽組織生長使傷口順利愈合［2］。隨著傷口護理理論和實踐方法的更新，傷口不再是機體局部的病變，它與機體的全身狀況息息相關(guān)。臨床上發(fā)現(xiàn)影響傷口愈合的因素很多，但概括起來主要是全身性因素、局部因素等。因此正確選擇適當?shù)淖o理方法，才能促進傷口愈合，現(xiàn)將慢性皮膚潰瘍的護理綜述如下：

1 影響傷口愈合的因素

1.1 局部因素 傷口的局部處理不當，局部血運不良，水腫、感染傷口、傷口的溫度和濕度、性質(zhì)特殊如惡性腫瘤破潰、結(jié)核性膿腫破潰等是傷口長期不愈的原因［3］。

1.2 全身因素

1.2.1 營養(yǎng)素代謝對傷口愈合的影響 ①蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是傷口愈合的基本物質(zhì)，創(chuàng)傷后全身組織處于分解狀態(tài)，造成機體蛋白質(zhì)缺乏，蛋白質(zhì)缺乏時，不但失去組織愈合的基本條件，而且因血管內(nèi)滲透壓降低，水分滲入組織間隙，使局部組織水腫而影響傷口愈合［4］。蛋白質(zhì)缺乏也可影響吞噬作用，導致感染的高危狀態(tài)［5］。②維生素。維生素C 缺乏時，傷口愈合及局部抗菌防御能力均顯著下降［5］。蔣琪霞等［6］研究證實，口服大劑量維生素C使傷口Ⅱ期愈合率明顯高于常規(guī)量組。維生素A 缺乏時，也對傷口愈合產(chǎn)生不良影響，因為維生素A 是維持上皮組織正常功能狀態(tài)必需物質(zhì)，并促進上皮的生長，可使創(chuàng)口加速愈合。③微量元素。與傷口愈合有關(guān)的微量元素主要有鋅、銅、鐵等，其中鋅所具有的功能最多［7］。鋅是人體必不可少的微量元素，鋅不足時創(chuàng)傷后機體成纖維細胞增生數(shù)減少，膠原合成量降低，蛋白質(zhì)代謝不良。

1.2.2 心理因素 心理緊張可導致人體抗感染能力及免疫功能的降低，也可導致傷口愈合延遲。有研究表明，精神壓力影響細胞的活力，進而使傷口愈合延遲［5］。

1.2.3 年齡因素 不同年齡組織細胞的再生能力不同，一般組織的再生能力隨年齡的增加而減弱。老年人因患病，血管硬化局部血液供應(yīng)減少、免疫功能下降、抑郁、營養(yǎng)狀況不良、服藥多等推遲了傷口的愈合［8］。

1.2.4 糖尿病 糖尿病患者糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝繁亂，致使機體能量明顯減低，造成其機體抵抗力下降；同時，細胞間隙呈高滲狀態(tài)，引起組織水腫、脆弱，且高糖溶液易于革蘭陰性菌的繁殖，從而造成創(chuàng)面遷延不愈。還因為糖尿病時白細胞游動不良，炎癥不能有效控制而直接影響傷口愈合［9］。

1.2.5 肥胖 肥胖病人脂肪豐厚，血液供應(yīng)相對減少，傷口供血不足，手術(shù)切口處易發(fā)生脂肪液化，影響傷口愈合。

2 傷口清洗溶液的選擇

創(chuàng)面的清潔對于創(chuàng)面愈合是至關(guān)重要的。過去多數(shù)醫(yī)護人員習慣選擇殺菌或抑菌的消毒液清潔傷口。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面特點選擇合適的清洗溶液。如感染性傷口，可根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的消毒溶液；非感染性傷口可使用生理鹽水清洗傷口?，F(xiàn)已證實，所有表面消毒劑如聚烯吡酮碘、雙氧水等都具有細胞毒性作用。生理鹽水是唯一已被證實了的最安全的傷口清潔溶液［10］。

3 傷口敷料選擇

隨著對創(chuàng)面愈合過程的病理生理的深入研究，人們對創(chuàng)面愈合過程的理解也越來越深刻，從而導致了創(chuàng)面敷料的不斷改進和發(fā)展。目前臨床將敷料分為傳統(tǒng)性敷料、生物活性敷料及相互作用型敷料（密閉性和半密閉性敷料）等［11］。臨床上應(yīng)根據(jù)傷口的情況選擇敷料。

3.1 傳統(tǒng)敷料 由天然植物纖維或動物毛類物質(zhì)構(gòu)成，如紗布、棉墊、各類油紗布等。這類敷料只是暫時性覆蓋材料，均需在一定時間內(nèi)加以更換。傳統(tǒng)敷料如紗布、棉墊等雖然是目前臨床上使用的主要敷料，但其明顯的缺點是常與組織粘連，主要原因是敷料吸附大量滲出物并易干燥，更換時粘連引起病人疼痛，造成再次性機械損傷，易損傷肉芽組織反而延遲創(chuàng)面愈合。

3.2 相互作用型敷料（密閉性和半密閉性敷料） 密閉性和半密閉性敷料的特性是敷料與創(chuàng)面之間存在著多種形式的相互作用，如吸收滲出液以及有毒物質(zhì)，允許氣體交換，從而為愈合創(chuàng)造一個理想的環(huán)境，阻隔性外層結(jié)構(gòu)，防止環(huán)境中微生物侵入，預防創(chuàng)面交叉感染等，主要產(chǎn)品有薄膜類敷料、水膠體類敷料、水凝膠類敷料和海綿類敷料等。此類敷料主要適用于慢性創(chuàng)面或各種中至大量滲出液的創(chuàng)面，但水膠體類敷料，由于吸收大量滲出物之后可能污染傷口［11］。

3.3 生物活性敷料 生物活性敷料的特性是自身具有活性或能促進有活性物質(zhì)釋放，從而使創(chuàng)面愈合速度加快。主要產(chǎn)品有FGF生物蛋白海綿、殼聚糖敷料、膠原敷料、生長因子類創(chuàng)傷修復敷料、多糖敷料等。事實上，目前對生物活性敷料的作用并沒有完全了解［11］。

4 傷口護理

目前臨床上，針對慢性皮膚潰瘍護理的方法較多，特別是濕性傷口愈合理念的轉(zhuǎn)變對傳統(tǒng)的傷口愈合理念提出挑戰(zhàn)，有應(yīng)用西藥外敷、中藥外敷還有其它治療方法等。

4.1 濕性傷口愈合理念的轉(zhuǎn)變 在1962 年英國動物生理學家Winten用小豬做實驗，發(fā)現(xiàn)聚乙烯薄膜覆蓋的傷口其愈合時間較暴露傷口縮短50%。1963年Hinman在人體上進行了傷口的干性與濕性愈合對照試驗，證實了在傷口濕潤的環(huán)境下比干性環(huán)境下愈合快。從而產(chǎn)生全新的濕性愈合理論［11］。傷口濕性理論研究證明，創(chuàng)傷如能在創(chuàng)造濕潤的微環(huán)境下愈合，可提高上皮形成率［5］。因為濕潤的環(huán)境能改善創(chuàng)面周圍組織的微循環(huán)，加強局部組織的新陳代謝，有利于上皮組織的再生，減少瘢痕形成，促進創(chuàng)口愈合。濕性傷口愈合理念在國外被廣泛地運用于臨床各種傷口如慢性難愈合性傷口、感染性傷口等的護理中。傷口濕性愈合理論在歐美一些國家已經(jīng)應(yīng)用在傷口護理有近30年的歷史，但直到20世紀90年代伴隨著新型密閉型敷料引進中國，傷口濕性愈合理論在中國才開始被一部分醫(yī)護人員所認識，由于傷口干性愈合觀念在人們的思想中根深蒂固，因此傷口濕性愈合理論被患者及其家屬接受仍然需要時間［11］。

4.2 藥物外敷治療

4.2.1 西藥外敷治療 李元萍等［12］采用維生素C濕敷治療慢性傷口，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間。有研究，用利福平膠囊、氟哌酸膠囊、慶大霉素、甲硝唑等抗生素，給嚴重創(chuàng)傷的傷口或感染等傷口換藥，可減少傷口感染或促進傷口愈合［13］。黎寧、許杰等［14－15］研究認為人重組表皮生長因子能有效促進創(chuàng)面新生血管形成和增加肉芽組織數(shù)量，從而達到快速促進創(chuàng)面愈合的目的。

4.2.2 中藥外敷治療 劉佳等［16］應(yīng)用自制紅藥育外敷治療慢性傷口，可明顯縮短療程，且使局部組織變紅潤、柔軟、有彈性，使創(chuàng)面愈合較平整。王增英等［17］將龍血竭外敷治療腫瘤手術(shù)后難愈合性傷口，龍血竭能改善傷口局部微循環(huán)障礙，提高惡性腫瘤術(shù)后難愈合傷口治愈率。張敏等［18］的研究結(jié)果表明，立奇膏治療壓瘡能促進傷口濕潤環(huán)境的形成，控制感染、保溫、生肌，促進創(chuàng)面愈合，縮短治愈時間。我院應(yīng)用自制潰瘍寧外敷治療難愈合性傷口，可減少換藥次數(shù)，縮短愈合時間，促進創(chuàng)面愈合，因潰瘍寧具有消炎消腫、收斂生肌和促進上皮生長、減少傷口滲出、保持傷口濕潤等功效。

4.2.3 其他治療 劉國紅等［19］在封閉負壓輔助閉合技術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用傷口創(chuàng)緣間歇式吸引、沖洗、吹氧等改良技術(shù)治療難愈合性傷口，傷口愈合率達66.7%，無需外科縫合，治愈率提高，傷口愈合時間縮短。肖文慧等［20］對難治性感染性傷口在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加局部氧療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效明顯，治愈時間明顯縮短，且方法簡便、安全、經(jīng)濟。

綜上所述，慢性皮膚潰瘍愈合是一個非常復雜的過程，受到很多因素的影響，有全身性因素，也有創(chuàng)面局部性因素。因此在護理傷口時要結(jié)合病人的全身和傷口局部情況，根據(jù)具體情況，選擇正確的護理方法及必要的支持治療，促進傷口愈合及病人早日康復。

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