宮頸妊娠診治現(xiàn)狀

甘精華，農(nóng)文政

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530001 E－mail：ganruifeng66＠163.com）

宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)（即組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜）著床和發(fā)育，是一種罕見且危險度極高的異位妊娠，發(fā)生率約1∶18 000［1］。過去常因誤診、誤治造成大出血，處理出血較困難，危及患者生命，亦常因難以控制的大出血而切除子宮。隨著診療技術(shù)的不斷提高，保留子宮及生育功能的保守治療已成為可能?，F(xiàn)就宮頸妊娠的病因、診斷及治療進展進行綜述。

1 病因

宮頸妊娠的病因目前尚不完全明確，可能與以下因素有關(guān)［2－3］：①受精卵運行過快或發(fā)育過緩。當受精卵到達宮腔時，尚未發(fā)育至囊胚期，無植入能力，而當受精卵發(fā)育至囊胚期具備著床能力時，已被送至宮頸管，并在此著床發(fā)育成為宮頸妊娠；②子宮內(nèi)膜成熟延遲。受精卵到達宮腔時，因子宮內(nèi)膜發(fā)育晚于孕卵發(fā)育，受精卵無法植入宮腔，而進入宮頸管內(nèi)著床發(fā)育；③宮腔內(nèi)膜的損傷。宮腔手術(shù)操作史，如人流、上環(huán)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)史等，或者宮腔感染史，均可造成子宮內(nèi)膜炎癥、缺損、瘢痕，影響受精卵在宮腔的著床，從而使得受精卵植入宮頸管；④子宮發(fā)育不良、畸形、并發(fā)肌瘤，這些因素引起宮腔形態(tài)的改變及內(nèi)分泌的失調(diào)，影響受精卵在宮腔內(nèi)的著床；⑤輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，囊胚移植過程中宮頸管的操作也是宮頸妊娠的重要原因；⑥國外有研究指出胚胎染色體異常也可能促使宮頸妊娠的發(fā)生［4］。

2 診斷

20世紀80年代之前，宮頸妊娠術(shù)前確診率極低，絕大多數(shù)誤診為不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)，在刮宮術(shù)時出現(xiàn)難以控制的出血才考慮宮頸妊娠。近十幾年來，隨著臨床醫(yī)生對宮頸妊娠認識的不斷提高及超聲技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)能夠做到宮頸妊娠的早期診斷。

2.1 癥狀 主要為停經(jīng)后陰道出血，出血量及時間長短不一。因出血時血液直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性，有時無誘因出現(xiàn)致命性大出血，主要是由于宮頸平滑肌組織少，收縮差，血竇開放不能自閉，此種出血應(yīng)用縮宮素無效。

2.2 體征 宮頸膨大呈葫蘆狀，著色變軟，宮頸外口擴張邊緣薄，內(nèi)口緊閉，無明顯觸痛，子宮體正常大小或稍大，硬度正常。流血多時宮頸外口可見胚胎組織，易與不全流產(chǎn)及難免流產(chǎn)相混淆。

2.3 輔助檢查 ①血β－HCG 檢測：宮內(nèi)妊娠血β－HCG 倍增時間為1.7～2.0d，48h滴度至少升高60%，妊娠8～10周達到高峰。宮頸妊娠因血運較差，48h 滴度上升＜50%，血HCG 的高低與孕齡及胚胎是否存活有關(guān)，如妊娠4～5周時檢測血β－HCG＞6000IU／L，則宮內(nèi)妊娠的可能性很大。②B超檢查：子宮體正?；蛏源?，宮腔空虛，內(nèi)膜厚。宮頸膨大呈球狀，與宮體相連呈沙漏狀。宮頸管內(nèi)見完整孕囊，有時見胚芽或原始心管搏動，如胚胎已死亡則回聲紊亂。宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎不超過內(nèi)口［5］。彩色多普勒超聲檢查可顯示胚胎著床特征性的滋養(yǎng)層血流，對宮頸妊娠診斷的符合率高達90%［6］。王曉薇等［7］報道了對43例可疑宮頸妊娠進行彩色多普勒超聲檢查，診斷宮頸妊娠39 例與病理診斷結(jié)果相符，診斷準確率90.7%，與文獻報道相似。③宮腔鏡檢查：宮腔鏡檢查可直接觀察宮頸、宮腔情況，定位準確，宮頸妊娠的宮腔鏡檢查特征為：宮頸內(nèi)壁失去正常的黏膜皺襞，代之以暗褐色、凹凸不平的組織塊，孕囊位于宮頸內(nèi)口水平以下，呈淡黃色，宮腔空虛。

3 治療

既往宮頸妊娠因大出血多以切除子宮而告終，近年由于宮頸妊娠的早期診斷方法已有長足改進，其治療方法隨之也有了極大改觀，由傳統(tǒng)的開腹切除子宮過渡到各種保守治療方法，宮頸妊娠治療方案有了更多的選擇。

3.1 藥物治療

3.1.1 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤（MTX）是一種抗腫瘤抗代謝藥物，滋養(yǎng)細胞對此藥高度敏感，通過抑制二氫葉酸還原酶阻止四氫葉酸的生成，從而抑制RNA、DNA 的合成，使胚胎組織變性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡?；贛TX 成功治療滋養(yǎng)細胞疾病及其它類型的異位妊娠，MTX 開始用于宮頸妊娠的治療，目前MTX 治療宮頸妊娠的方法已相對成熟，其治療途徑有全身用藥：①單次用藥，MTX 50 mg／m2，肌注或靜注。②連續(xù)用藥，MTX 0.5～1mg／kg，肌注或靜注，隔日用藥，共4次，同時交叉隔日用四氫葉酸0.1mg／kg，減輕MTX 的副作用。③MTX 15～20mg，每日肌注或靜注，連續(xù)3天，共50～60mg。全身用藥適用于宮頸妊娠早期，孕囊小，血HCG 較低者，用藥方便，易操作，但療程長，可出現(xiàn)消化道、肝功能損害、骨髓抑制等毒副反應(yīng)。局部用藥，適用孕周較大、孕囊較大、有胎心、血HCG 較高者。MTX 每次30～50mg，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)宮頸壁穿刺，進入胎囊，抽空囊內(nèi)液，注入藥。局部用藥可直接殺死胚胎組織，局部藥物濃度高，全身分布少，不良反應(yīng)輕，療程短，但操作有一定難度，不易掌握。因胚胎組織壞死、脫落，隨時有大出血可能，故MTX 治療中除密切觀察藥物毒副反應(yīng)、動態(tài)監(jiān)測血HCG 及復(fù)查B超外，應(yīng)充分做好輸血及手術(shù)準備。MTX 臨床上可單獨或聯(lián)合應(yīng)用其他方法治療宮頸妊娠。

3.1.2 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶（FU）的作用機制與MTX 相似，是滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，可局部或全身用藥，也可以與MTX 聯(lián)合應(yīng)用。目前單用FU 者極少。

3.1.3 米非司酮 米非司酮是一種受體水平抗孕酮藥物，與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而引起蛻膜及絨毛變性、剝離，阻止胚胎發(fā)育。單獨用于治療宮頸妊娠的報道很少，目前在治療宮頸妊娠方面主要是與MTX 聯(lián)合用藥，加快胚胎死亡，縮短療程，減少MTX 用量，減少MTX 的副作用。宋珍等［8］報道了使用米非司酮聯(lián)合單次肌注、宮頸注射MTX 治療8例宮頸妊娠，成功7例，1例治療過程大出血行子宮動脈栓塞術(shù)。劉麗華［9］報道米非司酮輔助MTX 比單純用MTX 治療宮頸妊娠成功率高，陰道流血少，血HCG 轉(zhuǎn)陰時間短。

3.1.4 天花粉 天花粉是我國一種傳統(tǒng)中草藥，較早用于抗早孕、中孕引產(chǎn)和抑制腫瘤細胞，肌注或羊膜腔內(nèi)注射能使胚胎變性、壞死、吸收，而早孕或滋養(yǎng)層細胞變性壞死、阻斷胎盤循環(huán)而流產(chǎn)。因天花粉是植物蛋白，具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)，需經(jīng)皮試和小劑量探試陰性后，肌注或?qū)m頸局部（3、9點處）注射。國內(nèi)已有用天花粉成功治療宮頸妊娠病例，王菊榮等［10］報道，結(jié)晶天花粉宮頸注射治療宮頸妊娠26 例，有效率96.15%，效果更勝MTX。但由于天花粉可引起嚴重的過敏反應(yīng)，目前臨床使用較少。

3.1.5 氯化鉀 對于胚胎有胎心者，可用20%氯化鉀1ml在B超引導(dǎo)下注入胎囊，30～60min后復(fù)查B超確認胎心是否停止，之后2周內(nèi)定期復(fù)查B超及血HCG，證實胚胎已退化、局部血運減少、血HCG 明顯下降后，在做好輸血及止血情況下行宮頸搔刮術(shù)或等待妊娠物自行脫落。這種治療方法安全、療效肯定、無藥物毒副反應(yīng)。

3.2 保守性手術(shù)

3.2.1 介入治療 借鑒于臨床上選擇性子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血成功的經(jīng)驗，近年來，國內(nèi)外學(xué)者嘗試把子宮動脈栓塞運用于宮頸妊娠治療中，發(fā)現(xiàn)可有效控制大出血［11－14］，成為治療宮頸妊娠一種新的快速有效而實用的方法。宮頸的血供主要來源子宮動脈下行支，阻斷子宮動脈下行支血流，就能控制宮頸出血。經(jīng)股動脈選擇性子宮動脈栓塞并同時直接子宮動脈灌注MTX，藥物直接作用于妊娠病灶，胚胎組織局部藥物濃度高，栓塞后胚胎急性缺血缺氧，迅速萎縮、壞死，既能達到殺胚作用，又能有效阻止宮頸大出血。介入治療適用于明確未流產(chǎn)的宮頸妊娠及宮頸妊娠大出血者。但對于大出血已造成生命體征不穩(wěn)定或已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、全身出血者不宜采用此方法。對于不能排除的胚胎組織，栓塞后清宮時機的選擇，多數(shù)學(xué)者［15－17］認為栓塞物明膠海綿于栓塞后14～21d開始吸收，3個月后吸收完全，而MTX 殺胚作用達到高峰，3～4d作用較完全，胚胎局限機化，栓塞后1周內(nèi)行清宮術(shù)較為合理，去除病灶，減少出血，縮短療程。

3.2.2 宮頸消融術(shù) 射頻消融是近年來開展的高效微創(chuàng)治療技術(shù)，具有快速止血，出血少的優(yōu)點，其機制是通過熱效應(yīng)，使組織發(fā)生熱損傷，蛋白凝固、汽化或壞死，激發(fā)機體免疫和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生對體內(nèi)異常細胞的抑制和免疫殺傷作用。張水蓉等［18］報道采用射頻消融成功治療5例宮頸妊娠。有關(guān)射頻消融治療宮頸妊娠的報道較少，其療效仍需臨床大宗病例進一步探索、證實。

3.2.3 宮腔鏡電切術(shù) 上述各種藥物治療通過殺死胚胎組織達到止血目的，胚胎組織的清除靠機體自身吸收，吸收過程緩慢，住院時間長。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，在上述保守治療基礎(chǔ)上，宮腔鏡也開始應(yīng)用于治療宮頸妊娠，1996年Ash等［19］首次報道宮腔鏡下治療宮頸妊娠獲得成功，為宮頸妊娠的保守治療提供了一種新的途徑。近年國內(nèi)也有諸多文獻［20－22］報道使用宮腔鏡治療宮頸妊娠的的成功病例。宮腔鏡治療宮頸妊娠具有明確胚胎著床部位、直視下出血部位止血、完整清除妊娠物、治療完全徹底、療程短的優(yōu)點。但宮腔鏡電切術(shù)治療宮頸妊娠具有一定的局限性，其只適應(yīng)于孕4～6 周、陰道流血少、血HCG 水平較低患者?；趯m頸特殊的組織結(jié)構(gòu)，損傷宮頸的任何操作均可造成大出血，宮腔鏡電切術(shù)也不例外，尤其是血HCG 水平高、胚胎生長活躍、宮頸血運豐富時，行宮腔鏡電切術(shù)更易出血，故術(shù)前仍需做好輸血及各種止血，甚至做好切除子宮準備。

3.2.4 宮頸管搔刮及刮宮術(shù) 宮頸管搔刮或刮宮術(shù)能去除或減少局部病變組織，對于早期宮頸妊娠可采用吸出或刮出宮頸妊娠組織，術(shù)后宮頸管填塞紗條或球囊壓迫止血。有學(xué)者認為宮頸管搔刮或吸除妊娠組織的處理方案仍為一種有效的手段，但選擇病例時孕周在5～8周之間［23］。隨著宮頸妊娠保守性治療的日趨成熟，首選采用宮頸管搔刮或刮宮術(shù)及單獨使用逐漸減少，一般僅作為藥物治療、子宮動脈栓塞及介入治療后的輔助治療，縮短療程。

3.2.5 經(jīng)腹宮頸切開及縫合術(shù) 適用于停經(jīng)天數(shù)長，宮頸膨大并出血，無法藥物保守治療，要求保留生育功能患者。打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露宮頸前壁，切開宮頸，清除宮頸管內(nèi)妊娠組織，褥式或8 字縫合宮頸管壁，修復(fù)宮頸管。為減少術(shù)中出血，可先行子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈結(jié)扎后再清除宮頸管內(nèi)妊娠物。

3.3 根治性手術(shù) 對年齡偏大，無生育要求，停經(jīng)天數(shù)長，保守治療效果差，或已發(fā)生大出血危及生命者，為搶救患者生命時，應(yīng)采取全子宮切除術(shù)。

4 小結(jié)

宮頸妊娠發(fā)病率低，但病情兇險，宮頸妊娠的治療已由過去的全子宮切除術(shù)逐步過渡為保守性治療，保守治療成功的關(guān)鍵在于早診斷和早治療，每一種方法都有一定的優(yōu)點和局限性，臨床上強調(diào)治療方案的個體化，聯(lián)合兩種或兩種以上的方法行綜合治療。文獻報道各種治療方法的病例數(shù)量較少，我們?nèi)孕璐髽颖九R床資料的積累，長期觀察，不斷總結(jié)經(jīng)驗，為臨床治療提供信息。

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