32例住院及門診原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的誤診分析

劉虹兵，王民登

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 百色 533000 E－mail：15807860202＠126.com）

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （甲亢）是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征［1］。按病因分有十多種類型，主要見于格雷夫氏病 （Grave’s disease），此型約占甲亢的90%［2］。西方國家報(bào)告本病的患病率為1.1%～1.6%，我國學(xué)者報(bào)道是1.2%，女性顯著高發(fā) （女∶男＝4～6∶1），高發(fā)年齡為20～50歲［1］。本病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，且在病情發(fā)展的過程中可能以某一系統(tǒng)的癥狀為突出表現(xiàn)，如甲亢性心臟病、甲亢性肝功能損害、甲亢周期性麻痹等，極易誤診誤治，而且個(gè)別病例誤診時(shí)間較長。有資料表明，誤診率達(dá)50.3%［3］?，F(xiàn)結(jié)合本院住院及門診2008～2013年治療并誤診的32例原發(fā)性甲亢的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

回顧性分析我科診治前曾誤診的32例甲亢患者，門診12例，住院20例，男10例，女22例，年齡26～70歲，平均年齡51歲。所有病例排除其他系統(tǒng)疾病及精神病史患者，排除既往甲狀腺疾病史。甲亢診斷：所有病例均經(jīng)放射性131I和甲狀腺功能檢查 （FT3或FT4升高，TSH 下降）符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療癥狀緩解。

2 結(jié)果

病房誤診：冠心病并心房顫動8例，心肌炎2例，腸易激或慢性結(jié)腸炎3例，病毒性肝炎2例，周期性麻痹及多發(fā)性肌炎5例。門診誤診：更年期綜合征2例，神經(jīng)官能癥1例，精神分裂癥1例，糖尿病6例，眼科疾病2例。誤診時(shí)間1個(gè)月到數(shù)年不等，其中1例誤診為腸易激的患者時(shí)間長達(dá)近3年。上述病人經(jīng)我科予以丙基硫氧嘧啶或他巴唑正規(guī)治療，1周～3個(gè)月上述癥狀明顯改善，甲狀腺功能接近正常。

3 討論

甲亢患者臨床表現(xiàn)多種多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)，病情輕的甲亢病人可以沒有任何癥狀。上述病人絕大多數(shù)不是以怕熱多汗、多食易饑、頸前增粗等典型的甲亢的表現(xiàn)為就診原因，而以某一系統(tǒng)的癥狀為主。下面列舉本組誤診疾病及分析造成誤診的原因。

3.1 心血管病變 患者增多的甲狀腺激素直接作用于心肌，促進(jìn)肌球蛋白合成，增強(qiáng)心肌中鈉－鉀－ATP 酶、肌球中的ATP酶活性，使心肌肥厚，且過多的甲狀腺激素與兒茶酚胺協(xié)同，加強(qiáng)了兒茶酚胺對心血管的刺激，故長期過量的甲狀腺激素可造成心血管病變，嚴(yán)重者可致心力衰竭［4］。甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)酷似冠心病，且與冠心病發(fā)病年齡相當(dāng)，極易誤診［5］。甲亢性心臟病和冠心病等其他心臟疾病均可有心電圖S－T 段壓低，胸片顯示心臟增大，超聲提示心臟擴(kuò)大等，也容易使臨床醫(yī)生多考慮老年常見病和多發(fā)病而導(dǎo)致誤診發(fā)生［6］。本組8 例甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)有心悸、心動過速、心房顫動，心臟擴(kuò)大等酷似冠心病，且與冠心病發(fā)病年齡相當(dāng)，導(dǎo)致誤診。2例有上呼吸道感染史，均為年輕人，誤診為常見的心肌炎。此類患者抗甲狀腺藥物治療后，心臟病變能好轉(zhuǎn)或消失。而本組2例年輕患者被誤診為心臟疾病后，幾經(jīng)治療癥狀仍無明顯緩解，因其心理壓力增加，出現(xiàn)抑郁癥表現(xiàn)，增加治療難度，長時(shí)間誤診也對醫(yī)患關(guān)系起到負(fù)面影響。

3.2 腸易激綜合征及慢性結(jié)腸炎 甲亢時(shí)腸道動力增高，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，腸蠕動增快，而且還存在消化吸收不良以及分泌異常的因素，自主神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，其他內(nèi)分泌器官與甲狀腺相互影響，以及胃腸肽類激素在甲亢時(shí)的異常變化，均可影響胃腸的動力和分泌吸收［7］，使排便次數(shù)增多，大便呈水樣或稀糊狀，本組3 例患者均以腹瀉為主要癥狀，無其他消化系統(tǒng)癥狀，X 線胃腸鋇劑造影及胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未見器質(zhì)性病變，誤診為慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等。本組1例誤診為腸易激綜合征患者，反復(fù)按腸易激綜合征方案治療遷延3年不愈，造成醫(yī)療花費(fèi)增多，加重患者負(fù)擔(dān)。

3.3 病毒性肝炎 肝細(xì)胞是甲狀腺激素的代謝場所，生理狀態(tài)下其直接與肝細(xì)胞受體結(jié)合，不造成肝損害。甲亢時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，肝細(xì)胞氧耗增加，但肝臟血流量并未相應(yīng)增加，造成肝細(xì)胞相對缺氧［8］，故甲亢引起的肝功能損害臨床較常見。同時(shí)，甲亢患者營養(yǎng)不良和免疫功能異常與肝損害也有一定關(guān)聯(lián)。本組2 例患者因既往病毒性肝炎史，出現(xiàn)不同程度消化系統(tǒng)癥狀體征及肝功能異常而誤診為病毒性肝炎，行保肝治療肝功能始終不能恢復(fù)正常，后查甲狀腺功能提示T3、T4明顯升高，確診為甲亢。

3.4 周期性麻痹或多發(fā)性肌炎 甲狀腺激素可促進(jìn)Na－K泵活性，使大量K 離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)對稱性軟癱，表現(xiàn)與低鉀型周期性麻痹相似；大量甲狀腺激素促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)分解消耗，使線粒體內(nèi)氧化過程加速，高能磷酸鍵匱乏，引起肌力、肌張力下降并發(fā)生肌萎縮；還有交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺分泌增加等，均可致雙下肢無力［9］。因這兩種疾病并不一定總是和甲亢同時(shí)發(fā)生，它們可以在甲亢先后出現(xiàn)，所以本組5例患者被誤診為低鉀周期性麻痹或單純肌肉病變，直到甲亢癥狀典型后才確診。

3.5 更年期綜合征、神經(jīng)官能癥和精神分裂癥 甲亢時(shí)由于甲狀腺激素分泌過多，使神經(jīng)興奮性增加，絕大部分患者在早期表現(xiàn)為情緒激動、失眠、敏感、頭暈、乏力等神經(jīng)衰弱綜合征。另外，甲狀腺素可使細(xì)胞對兒茶酚胺的敏感性增高、腺苷酸環(huán)化酶活性增加及ATP 產(chǎn)生減少，影響了腦功能。甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致代謝增高，交感神經(jīng)活性增加，可使腦血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦電圖異常，出現(xiàn)精神癥狀。更年期女性由于體內(nèi)雌激素不穩(wěn)定，導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)分泌失調(diào)和代謝紊亂，可出現(xiàn)精神緊張、頭暈失眠、月經(jīng)紊亂等癥狀，甲亢癥狀因與其有相似表現(xiàn)，臨床易將此類女性患者誤診為更年期綜合征或神經(jīng)官能癥。本組1例患者因有幻覺、妄想、終日不思飲食癥狀誤診為精神分裂癥，按精神分裂癥治療長達(dá)半年，后依據(jù)甲狀腺功能檢查方明確診斷。

3.6 糖尿病 甲亢時(shí)，甲狀腺激素分泌過多，使肝糖原分解加強(qiáng)，并促進(jìn)腸道對葡萄糖的吸收；胰島素降解加速，機(jī)體對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致對胰島素的需要量相對增加；胰島素還可以激活腎上腺β受體，增強(qiáng)兒茶酚胺的敏感性，從而抑制胰島素的分泌，導(dǎo)致血糖升高［10］。甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)均有口干、多飲、消瘦等相似之處，但兩病尚有其各自相應(yīng)癥狀，若患者以上述癥狀為主訴時(shí)，則較易造成誤診。本組6例患者血糖升高，常規(guī)降糖藥物治療效果欠佳，后檢查甲功提示甲亢，予以抗甲狀腺藥物治療后，血糖恢復(fù)正常。

3.7 眼科疾病 由于甲亢突眼患者眼球后結(jié)締組織和眼外肌中成纖維細(xì)胞 （RF）活性增強(qiáng)，產(chǎn)生大量親水性大分子物質(zhì)糖胺聚糖 （GAG）。GAG 吸收水分造成眼外肌水腫，體積增加，從而使眼后壓力增高，由于眼眶的限制導(dǎo)致眼球前凸；同時(shí)，眼病性免疫球蛋白OIG 不斷作用于眼球后組織自身抗原，而導(dǎo)致球后組織中的脂肪浸潤，眼肌水腫增大，纖維組織增寬，黏多糖沉積與透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，致突眼形成。本組患者在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，甚至有突眼形成出現(xiàn)時(shí)，T3、T4 仍處于正常狀態(tài)，故易延誤治療時(shí)間。

綜上所述，本案甲亢患者首診科室常見于：①心內(nèi)科；②神經(jīng)內(nèi)科；③消化內(nèi)科；④婦產(chǎn)科；⑤眼科；甚至精神科?？梢娂卓旱膿p害可波及多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對其特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足是誤診的重要原因。而且本案中門診和病房病例各有特點(diǎn)，收入病房的患者以慢性疾病較多，主要癥狀為心臟表現(xiàn)或消化系統(tǒng)表現(xiàn)。而門診誤診病例較前增多，其中有目前甲亢發(fā)病率增高原因，更重要的原因是綜合醫(yī)院分科過細(xì)，門診分診、非專科醫(yī)生內(nèi)分泌代謝常見疾病知識培訓(xùn)不足，患者對甲狀腺疾病了解匱乏，以致不少病例誤診時(shí)間較長，患者教育有待加強(qiáng)。因此，對于大型綜合性醫(yī)院，盡可能減少或避免相關(guān)誤診，建議采取如下措施：①應(yīng)加強(qiáng)對臨床各專業(yè)醫(yī)師和分診、導(dǎo)醫(yī)護(hù)士甲狀腺疾病知識的培訓(xùn)；②加強(qiáng)甲狀腺疾病患者教育；③首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)詢問病史和體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的潛伏癥狀、體征以準(zhǔn)確診斷；正確分析患者的各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，全面考慮病情；若發(fā)現(xiàn)不典型甲亢臨床表現(xiàn)如低鉀性周期性癱瘓反復(fù)發(fā)作，情感性精神癥狀伴怕熱、多汗、消瘦，消化系統(tǒng)無器質(zhì)性病變的慢性腹瀉及不明原因的肝損害患者，尤其是老年患者出現(xiàn)不明原因的陣發(fā)性或持續(xù)性、心室率快而洋地黃制劑無效者，則必須進(jìn)行甲狀腺功能檢查；④臨床診斷首先應(yīng)考慮常見病，但要全面鑒別，盡量完善輔助檢查，必要時(shí)可多次重復(fù)測定甲狀腺功能；⑤本病近年來發(fā)病優(yōu)勢不明顯，男性也需完善檢查。同時(shí)該病無年齡差別，任何年齡均可發(fā)病，應(yīng)提高臨床警惕性?？傊缙谠\斷甲亢可減少心血管、消化道、抑郁癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生應(yīng)重視甲狀腺疾病知識學(xué)習(xí)，盡可能減少甲亢誤診。

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