重度子癇前期及子癇期患者剖宮產(chǎn)的麻醉研究進(jìn)展

韋明福

（廣西巴馬瑤族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 巴馬 547500 E－mail：bifengjuan88＠126.com）

重度子癇前期及子癇期是妊娠高血壓綜合征（PIH，簡稱妊高征）最嚴(yán)重的階段，發(fā)生率為2.77%［1］。迄今由于病因未明，故終止妊娠仍為有效措施。剖宮產(chǎn)遭受麻醉和手術(shù)的雙重風(fēng)險(xiǎn)，影響著母嬰的安全和預(yù)后，也是“兩條人命”的高風(fēng)險(xiǎn)麻醉。筆者就此作一簡要綜述。

1 重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制

目前根據(jù)子癇前期的發(fā)病機(jī)制可將其分為3種類型［2］：①胎盤源性子癇前期，病機(jī)涉及到胎盤缺血缺氧因素方面，包括促（抗）血管生長因子、促（抗）血凝因子、促（抗）炎癥因子、縮（擴(kuò)）血管因子等平衡的失調(diào)。②母源性子癇前期，包括孕婦存在子癇病史或家族史，或者患者有慢性高血壓、腎臟疾病、多胎妊娠、肥胖或胰島素抵抗、輔助生殖等危險(xiǎn)因素。③胎盤源性和母源性因素同時存在的情況?？傊?，重度子癇前期是由多種因素共同作用，其病因病機(jī)不是單一的，而是錯綜復(fù)雜。結(jié)果導(dǎo)致全身小動脈痙攣性收縮，患者出現(xiàn)高血壓、低蛋白血癥、循環(huán)血量減少、血液濃縮和器官低灌注［3］。重度子癇前期以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重可出現(xiàn)全身抽搐、昏迷，多器官功能受損，并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］。

2 重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠20周后，出現(xiàn)收縮壓≥18.62kPa或舒張壓≥11.97 kPa，24h尿蛋白定量0.3g，則診斷為子癇前期。出現(xiàn)以下一種或一種以上的情況，則診斷為重度子癇前期［1］：①收縮壓≥21.28kPa或舒張壓≥14.63kPa。②孕婦臨床癥狀：視覺模糊，嚴(yán)重頭痛，上腹痛，嘔吐或視乳頭水腫。③生化異?；蚰δ苷系K：血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞70μ／L，血清肌酐升高。

3 子癇期的急救及麻醉處理

在重度子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身抽搐或伴昏迷，稱子癇?？刹l(fā)腦卒中［4］，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因，在中國孕產(chǎn)婦死亡原因數(shù)據(jù)中妊娠高血壓綜合征排在第三，發(fā)達(dá)國家（如法國、英國、德國和美國）排在第一，全球排在第二［5］。子癇期由于腦組織缺血缺氧，代謝性功能障礙，乳酸堆積，神經(jīng)遞質(zhì)r－氨基丁酸（GABA）異常釋放，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而出現(xiàn)煩躁不安和全身抽搐，呼吸停止甚至窒息，若頻繁抽搐，產(chǎn)婦和胎兒則預(yù)后不良，因此必須盡早控制煩躁和抽搐，避免并發(fā)癥的發(fā)生。在搶救中臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師主張使用文獻(xiàn)推薦地西泮、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥和硫酸鎂止痙藥［6］，但這幾類藥物均起效慢，作用時間長，容易通過胎盤屏障抑制胎兒，故臨床使用風(fēng)險(xiǎn)較大。曾有文獻(xiàn)［7］研究20例子癇期關(guān)于止痙結(jié)果表明，短效靜脈鎮(zhèn)靜藥丙泊酚最為理想，急救時丙泊酚0.5～1mg／kg靜注，產(chǎn)婦完全安靜入睡和控制抽搐后，再以每小時1～3mg·kg－1的丙泊酚微量輸液泵維持，達(dá)到Ramsay提出的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分Ⅳ～Ⅵ級，然后行連續(xù)硬膜外穿刺麻醉，所有產(chǎn)婦不僅盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜止痙的效果，還起到降壓聯(lián)合擴(kuò)容的作用，同時丙泊酚對產(chǎn)婦的腦、心、肝、腎等功能具有保護(hù)性作用，而且新生兒Apgar評分滿意，術(shù)畢產(chǎn)婦恢復(fù)清醒良好。

4 重度子癇前期麻醉方式選擇

重度子癇前期或子癇期最基本的處理原則是終止妊娠［3］，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是很有必要的，為確保母嬰安全，選擇合適的麻醉方法是保證術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、產(chǎn)婦安靜、肌松良好及母嬰安全的關(guān)鍵。

4.1 連續(xù)硬膜外麻醉（EA） EA是重度子癇前期剖宮術(shù)麻醉的首選方法，其阻滯麻醉區(qū)域及下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕心臟前后負(fù)荷，可提高胎盤循環(huán)灌流量，減輕胎兒窒息，提高了母嬰的安全性。王煜等［8］報(bào)道重度子癇前期患者58例剖宮產(chǎn)術(shù)，羅哌卡因復(fù)合利多卡因L1～2硬膜外小劑量分次注入，結(jié)果無一例麻醉平面升高及血壓明顯下降，對母嬰的生理影響小，麻醉效果安全有效。

孕婦氧耗比非妊娠婦女增加約20%，氧儲備能力下降和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，尤其是高危產(chǎn)科患者，因此，麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供；孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，麻醉時應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，張曉怡等［9］研究表明，硬膜外腔阻滯時應(yīng)避免平面過高，一般維持在T6以下，以免抑制呼吸肌的運(yùn)動引起嚴(yán)重的低血壓和肺通氣障礙。

4.2 腰－硬聯(lián)合麻醉（CSEA） CSEA是近年來興起的一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，它既發(fā)揮了腰麻作用迅速，麻醉效果確切，肌松完全的特點(diǎn)，也可通過硬膜外導(dǎo)管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間。王月玲等［10］對146例重度子癇前期及子癇期剖宮產(chǎn)術(shù)分三種麻醉方式：EA組、CSEA組和全麻（GA）組，研究顯示0.5%布比卡因1.4ml CSEA組的誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間明顯低于EA組和GA組（P＜0.05），CSEA組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組和GA組（P＜0.05），CSEA組未引起術(shù)后并發(fā)證，且胎兒Apgar評分明顯好于EA組和GA組（P＜0.05），故認(rèn)為CSEA是一種較理想的重度子癇前期及子癇期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法。但文獻(xiàn)［5，9］研究表明CSEA常常出現(xiàn)低血壓甚至昏厥，心跳停搏的發(fā)生率比EA要高得多，不僅威脅到產(chǎn)婦的安危，還會導(dǎo)致胎兒的酸血癥，然而減少麻藥劑量可有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。朱建坡等［11］研究表明CSEA對血流動力學(xué)影響較大，交感神經(jīng)阻滯，引起動脈和靜脈容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，靜脈回流少，且產(chǎn)婦還可能存在仰臥低血壓綜合征的問題，血容量相對不足，而低血容量也是主要妊娠高血壓綜合征本身的病理生理變化之一，因此，適當(dāng)給予高滲氧化鈉－羥乙基淀粉（HSH），提高血漿滲透壓，使組織間液和細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量迅速增加，可以緩解主要組織器官水腫和灌流不足及CSEA引起的低血壓癥狀。

4.3 連續(xù)性蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（CSA） CSA所用局麻藥劑量小，起效快，麻醉平面可控，效果確切，對血流動力學(xué)影響小，作用完善，尤其適用于高危產(chǎn)科患者剖宮產(chǎn)的麻醉［12］。

4.4 全身麻醉（GA） 由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多，可導(dǎo)致孕婦胃排空延遲，又由于胎盤分泌促胃酸激素的水平增高，孕婦胃酸的分泌增加；胃內(nèi)壓升高，食管括約肌壓力降低等都增加了反流、誤吸的危險(xiǎn)性［13］。夏云［5］研究表明GA相對于椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)為16.7倍，其風(fēng)險(xiǎn)主要來自于麻醉誘導(dǎo)時插管失敗和／或胃內(nèi)容物反流。因此，確認(rèn)剖宮產(chǎn)手術(shù)采用GA的指征：①急癥剖宮術(shù)，來不及建立椎管內(nèi)麻醉；②有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，如嚴(yán)重血小板減少癥PIt＜50×109／L、HeILp綜合征等；③椎管內(nèi)麻醉失敗。但全麻使用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，較易通過胎盤，對胎兒產(chǎn)生抑制作用，因此麻醉方法的選擇和麻醉藥物的合理使用至關(guān)重要。

丙泊酚是目前國內(nèi)外研究表明對產(chǎn)婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清除半衰期短、蘇醒完全等特點(diǎn)，丙泊酚可透過胎盤，常規(guī)劑量時，對胎兒、新生兒沒有明顯影響，但大劑量使用（超過2.5mg／kg）可抑制新生兒呼吸［14］；阿曲庫銨是非去極化肌松藥，是大分子量的季胺離子，脂溶性低，很少通過胎盤屏障，而且起效快，持續(xù)時間短，新生兒排除該藥迅速［15］；雷米芬太尼在產(chǎn)科麻醉中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，利用它快速起效和快迅消除的特點(diǎn)，可抑制高危產(chǎn)婦全麻插管的應(yīng)激反應(yīng)［16］；異氟醚常規(guī)1MAC吸入維持麻醉，對子宮收縮無不良影響，但深麻醉時可產(chǎn)生劑量相關(guān)的子宮收縮抑制［17］。李愛媛等［18］觀察23例嚴(yán)重血小板減少癥患者的產(chǎn)科麻醉，用丙泊酚，其中7例用雷米芬太尼誘導(dǎo)，快迅氣管插管，手術(shù)切口局部浸潤麻醉，胎兒取出后，繼以丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨維持麻醉，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦不僅麻醉效果滿意，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛良好，BP、HR、SpO2平穩(wěn)，而且對新生兒呼吸無不良影響。

5 新生兒復(fù)蘇

重度子癇前期及子癇期的產(chǎn)婦由于全身小動脈痙攣，血容量下降，導(dǎo)致子宮、胎盤血流量減少，子宮胎盤循環(huán)障礙，灌注不足；加上術(shù)前使用的鎮(zhèn)靜及止痙藥，胎兒往往出現(xiàn)缺血缺氧而導(dǎo)致窒息，因此要及時搶救，新生兒窒息復(fù)蘇的重點(diǎn)是呼吸復(fù)蘇，柴小青等［19］研究表明對輕質(zhì)窒息患者清理呼吸道后吸入純氧并給予輕度刺激；對中度窒息者經(jīng)面罩正壓通氣未能好轉(zhuǎn)應(yīng)立即行氣管插管；重度窒息應(yīng)立即氣管插管正壓通氣，并用SpO2監(jiān)測新生兒氧合，若心率慢至60次／分以下行胸外心臟按壓，心臟按壓后心率未改善者給予藥物治療，如腎上腺素、納洛酮等。

綜上所述，對重度子癇前期及子癇期的患者需要給予足夠的重視，認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備，一定能夠保障母嬰的安全。

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