21例老年急性重癥膽管炎的治療體會

黃康正，韋德高

（廣西巴馬瑤族自治縣人民醫(yī)院普通外科，廣西 巴馬 547500 E－mail：wmm790718＠163.com）

急性重癥膽管炎（acute cholangitic severe type，ACST）是一種膽道外科極其嚴重的感染性疾病，具有起病急、病情兇險、進展快、病死率高等特點，確診時病情多已進展至晚期高危狀態(tài)，是良性膽道疾病患者致死的最主要、最直接的原因［1］。近年來隨著我國人口老齡化的加劇，老年ACST發(fā)病率也越來越高，而老年患者應激能力差、器官功能低下及常合并慢性疾病等使得病情更趨復雜化、手術風險更高，如處理不當或不及時病死率更高，資料報道老年ACST患者病死率高達50%～70%［2］。筆者對近幾年我院收治的21例老年ACST患者臨床資料進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例均為我院2009年2月～2013年8月收治的老年ACST病例，男性13例，女性8例，年齡60～81歲，平均（69.2±8.3）歲。發(fā)病至來院就診時間為5h～6d，平均（39.5±8.6）h，其中24～72h者14例。并存的內科疾病主要有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等，其中合并1種內科疾病者9例，合并2種或2種以上內科疾病者5例。既往有膽囊或膽管手術史者6例，有膽道疾病史者10例。

患者入院時有腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸的典型膽管炎臨床表現(xiàn)（Charcot三聯(lián)征）者16例，伴有神經(jīng)精神癥狀（譫妄、煩躁或嗜睡等）或低血壓的瑞羅茨（Reynolds）五聯(lián)征者5例。實驗室檢查顯示外周血白細胞計數(shù)（WBC）＞20×109／L者10例，有水電解質、酸堿平衡紊亂者15例。

經(jīng)B超、CT等影像學檢查均提示有不同程度膽管擴張，引起膽管梗阻原因確定為為膽總管結石者16例，膽管良性狹窄3例，膽道惡性腫瘤2例，合并有膽囊結石者9例。

1.2 治療方法 患者入院后迅速完善相關檢查，并立即禁食、補氧，其他綜合處理包括建立靜脈通道、快速擴容、解痙止痛、糾正水電解質和酸堿失衡等，應用廣譜、多聯(lián)、有效的抗菌藥物積極抗感染治療，必要時早期應用糖皮質激素，合并有基礎疾病者結合相關科室積極對癥處理。根據(jù)具體病情及病人或家屬意愿采取保守治療或手術治療，其中行保守治療者5例，其余16例均行手術治療，手術方式為：單純膽總管切開引流2例，膽總管切開取石＋T形管引流3例，膽囊切除＋膽總管切開取石＋膽管空腸吻合1例，膽囊切除＋膽總管切開取石＋T形管引流10例。

2 結果

本組21例患者中，死亡3例，病死率為14.29%，其中保守治療者死亡2例，手術治療者死亡1例，其中1例死于多臟器功能衰竭（MODS）、1例死于中毒性休克、1例死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3 討論

由于膽道結石、腫瘤、蛔蟲或其他因素引起膽道梗阻及急性化膿性膽道感染是引起ACST的主要病因，膽道感染多以上行性革蘭氏陰性桿菌為主的腸屬需氧和／或厭氧菌（如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等）形成的混合感染［3］，如感染菌進入血液循環(huán)則容易引起膿毒血癥、敗血癥、高膽紅素血癥等，繼而導致凝血機制障礙、多器官功能障礙等危及生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。老年人ACST患者多伴有其他內科疾病，部分病例為有膽道手術史者，加上老年人機體抵抗力差、生理機能降低，因此病情較復雜，更容易發(fā)生 MODS、ARDS等，臨床病死率較高［4］。老年人ACST患者具有以下幾方面的特征：①臨床癥狀往往不典型，且臨床表現(xiàn)與疾病嚴重程度不相符，很多情況下不能真實反映病情的嚴重程度；②病情進展迅速，發(fā)病后不及時處理容易引起休克、多臟器功能衰竭等［5］；③患者基礎疾病多，本研究的21例老年ACST患者中合并1種內科疾病者9例，合并2種或2種以上內科疾病者5例，合并的基礎疾病容易加重原有病情，使病情變得更加危重、復雜多變、增高手術風險；④另一方面伴隨的基礎疾病容易掩蓋或混淆ACST的臨床表現(xiàn)，造成診斷和治療的延誤。

ACST治療的基本原則是解除膽道梗阻、緩解高壓及充分引流，手術治療是達到上述目的的根本辦法，因此對于有手術指證的患者應進行手術治療。目前對于手術時機仍有爭議，多數(shù)學者認為并非所有ACST患者均需急診手術，應根據(jù)具體病情來選擇手術時機［6］，對于未發(fā)生休克者經(jīng)短期保守治療病情仍無改善甚至加重者，應在出現(xiàn)合并休克和／或神經(jīng)精神癥狀的五聯(lián)征前及時采取手術治療；出現(xiàn)休克者應給予積極抗休克治療，待休克好轉或基本糾正后行急診手術治療，但對于有效抗休克治療仍未好轉甚至惡化者應在抗休克的同時果斷進行手術［7］；對于經(jīng)積極全身治療病情趨于穩(wěn)定者可在急性期后擇期進行手術治療。手術方式的選擇應力求快捷輕柔、準確有效，控制手術創(chuàng)傷，避免盲目追求手術完善徹底而過度擴大探查范圍及延長手術時間，膽總管切開減壓、T管引流是治療ACST的經(jīng)典術式，如患者病情允許，可行一期清石、切除膽囊手術。本研究中除了5例保守治療外，其余16例均行手術治療，其中10例采取膽囊切除＋膽總管切開取石＋T形管引流，效果滿意。我們認為高齡、合并膿毒性休克或膽源性敗血癥等可能會增加手術難度和風險，但不應作為手術的絕對禁忌證，應及時進行手術干預，以降低患者病死率。

正確的圍手術期處理是保證患者順利完成手術、提高療效的重要條件。術前進行全面的身體檢查及必要的輔助檢查，早期建立靜脈通道進行補液抗休克治療，給予廣譜、多聯(lián)抗生素進行抗感染，必要時給予大劑量糖皮質激素緩解全身癥狀，同時糾正水電解質和酸堿紊亂，合并基礎疾病者只要癥狀不典型大多數(shù)能耐受手術，但對于冠心病、心律失常等心血管疾病者應在專科醫(yī)師協(xié)助下進行手術。由于老年人身體機能下降、重要臟器功能較差，因此受到手術、麻醉的打擊時并發(fā)癥較多，術后處理不當會進一步加重病情、危及生命。我們在術后均對患者進行血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量等生命體征的嚴密監(jiān)護，維持水電解質的平衡，注意輸液速度及輸液量，防止過度補液，加強患者的營養(yǎng)支持、提高免疫能力，同時保持引流管的流暢，注意引流液的量、顏色變化，必要時可適當延長拔管時間。本組16例手術患者經(jīng)圍術期的正確、積極處理，除1例死亡外，其余15例均順利出院。

綜上所述，充分認識老年ACST患者臨床特征，手術治療能徹底、有效解除膽道梗阻、膽管高壓及充分引流感染，在病情允許的情況下合理選擇手術時機及手術方式，同時加強圍手術期的處理，以最大限度降低老年ACST患者病死率，提高預后。

［1］ 徐周緯，劉雷，方茂勇.重癥急性膽管炎臨床診療體會：附34例報告［J］.中國普通外科雜志，2012，21（8）：1026－1028.

［2］ 張建都，王泰岳，陳劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2011，31（3）：512－513.

［3］ Negm AA，Schott A，Vonberg RP，et al.Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：284－291.

［4］ 何仕青，袁超杰，甄杰生，等.內鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8（1）：22－24.

［5］ 劉暉，彭海陽.基層醫(yī)院手術治療老年急性重癥膽管炎的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學院學報，2012，30（5）：529－530.

［6］ 韓志敏，仵民憲，李曉輝.老年人急性重癥膽管炎47例診治體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（4）：106－108.

［7］ 鄭祖祥.老年急性重癥膽管炎的治療［J］.中國普通外科雜志，2010，19（8）：940－941.