高齡老年輕度積水上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療體會(huì)

邱光槐，張 澤，曾國(guó)華，袁 堅(jiān)，單熾昌

（廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510230）

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，上尿路結(jié)石在高齡老年（年齡≥70歲）患者人群中日益多見(jiàn)，需行外科手術(shù)治療的病例逐漸增多，手術(shù)也越來(lái)越要求微創(chuàng)和精細(xì)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini－percutaneous nephrolithoto－my，MPCNL）已成為上尿路結(jié)石的首選外科治療方法，但其治療高齡老年上尿路結(jié)石的安全性和有效性尚待進(jìn)一步論證［1］。本文就2011年9月至2013年8月50例伴有輕度腎積水的年齡≥70歲的老年腎結(jié)石和／或輸尿管上段結(jié)石患者的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年9月至2013年8月，在我科接受MPCNL的50例伴有輕度腎積水的年齡≥70歲的老年腎和／或輸尿管上段結(jié)石患者，手術(shù)全部由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成（輕度腎積水是指腎的形狀和大小無(wú)明顯改變，腎實(shí)質(zhì)厚度及B 超檢查回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離≤2cm）。其中男性21例，女性29例。年齡70～90歲，平均72.0歲。輸尿管上段結(jié)石13例；腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石9例；腎結(jié)石28例，其中鑄型結(jié)石3例，多發(fā)結(jié)石7例，腎盂結(jié)石9例，中上盞結(jié)石4例，中下盞結(jié)石5例。結(jié)石最大直徑為2～8cm，平均3.0cm。既往行體外沖擊波碎石8例，開(kāi)放取石6例，經(jīng)皮腎取石5例。

術(shù)前均完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，必要時(shí)尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏，影像學(xué)檢查（包括泌尿系B 超、IVP、CT、心臟彩超＋心功能、肺功能等），必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所有患者均排除了明顯手術(shù)禁忌。所選50例患者中，有高血壓病病史10例（20%）、冠心病病史7例（14%）、糖尿病病史6例（12%）、腦血管意外病史2例（4%）、心律失常5例（10%）、三級(jí)以上心功能不全9例（18%）、肺功能不全6例（12%）、腎功能不全11例（22%）、尿路感染7例（14%）。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，先于患側(cè)逆行插入F4或F5輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位，B超下仔細(xì)觀察患側(cè)腎臟、腎周組織及結(jié)石情況，與術(shù)前相關(guān)檢查對(duì)比分析，經(jīng)患側(cè)第11 肋間或12肋下尋找合適穿刺點(diǎn)，在B 超引導(dǎo)下用18G 穿刺針穿刺相應(yīng)腎盞，盡可能通過(guò)腎盞穹窿部到達(dá)目標(biāo)腎盞。穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始遞增擴(kuò)張至F18，留置F18Peel－away鞘建立經(jīng)皮腎通道。入鏡后若積水明顯混濁、膿腎或出血嚴(yán)重至視野模糊，則留置腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)待Ⅱ期取石；若無(wú)特殊，則用氣壓彈道將結(jié)石粉碎并盡量取出。對(duì)于視野內(nèi)角度較大難以清除或視野外結(jié)石暫不行過(guò)多處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)均留置F18腎造瘺管及F6D－J管各1條。術(shù)后第2或3天常規(guī)復(fù)查腹平片，確定有無(wú)結(jié)石殘留及是否需輔助治療。如不需再次手術(shù)，則術(shù)后5～9d拔除腎造瘺管，2～3周拔除D－J管。

2 結(jié)果

所有50例患者均成功建立手術(shù)通道，肋上通路32例，肋下通路18例。手術(shù)時(shí)間為25～200min，平均85min。術(shù)中出血量10～150mL，平均約50mL。50例患者中43例行Ⅰ期碎石術(shù)，18例行Ⅱ期碎石術(shù)（包括11例因膿腎、術(shù)中出血較嚴(yán)重、心肺功能較差不能耐受等情況Ⅰ期部分碎石后改行Ⅱ期碎石），Ⅰ期、Ⅱ期和總結(jié)石清除率分別為74.4%（32／43）、61.1%（11／18）、86%（43／50）。住院時(shí)間7～16d，平均9d。術(shù)后需輸血2例，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞1例，術(shù)后感染發(fā)熱（T≥38.5℃）3例，術(shù)后手術(shù)側(cè)疼痛需鎮(zhèn)痛6例，無(wú)氣胸、胸腔積液、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，25例腎功能恢復(fù)良好，22例腎功能保持穩(wěn)定，3例腎功能恢復(fù)較差。

3 討論

MPCNL在我國(guó)起于20 世紀(jì)90年代，由吳開(kāi)俊、李遜等［2］率先嘗試，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院短等優(yōu)點(diǎn)，掌握好其適應(yīng)癥及手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，高齡老年腎結(jié)石患者的外科手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議［3］，甚至被部分學(xué)者視為禁忌證。但筆者認(rèn)為，隨著MPCNL技術(shù)越來(lái)越成熟，在全面做好手術(shù)前的評(píng)估下，MPCNL用于治療高齡老年上尿路結(jié)石應(yīng)當(dāng)不是問(wèn)題。SAHIN 及其同事［4］最早指出經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)對(duì)于老年腎結(jié)石的治療是安全有效的，甚至可用于復(fù)雜性腎結(jié)石。ANAGNOSTOU等［1］報(bào)道了一組年齡≥80 歲的PCNL 術(shù)，其中只有2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，且均較輕微，保守治療成功。KUZGUNBAY等［5］使用PCNL處理45例老年鑄型結(jié)石指出效果良好，并發(fā)癥少。KARAMI等［6］報(bào)道PCNL術(shù)治療年齡＞65 歲的不同類(lèi)型的結(jié)石，總體清石率85%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。HWANG［7］研究指出PCNL 用于治療腎臟解剖異常和身體狀況欠佳的腎結(jié)石患者效果良好。MANOHAR［8］曾報(bào)道用全麻PCNL 治療合并心肺功能異常和（或）過(guò)度肥胖的腎結(jié)石患者，效果滿(mǎn)意。王曉慶等［9］比較輸尿管鏡和MPCNL 治療老年輸尿管上段結(jié)石中兩組結(jié)石清除率分別為67% 和97%，總的并發(fā)癥無(wú)顯著差異。筆者體會(huì)，因?yàn)楦啐g老年患者大多數(shù)合并有心腦血管疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要［10］。對(duì)于合并冠心病、高血壓的患者，應(yīng)常規(guī)心臟彩超及心功能檢查，血壓控制在150／80mmHg、心率80 次／min 以下。長(zhǎng)期使用阿司匹林、法華林等抗凝藥物的患者，應(yīng)停用抗凝藥物2周以上。良好的血糖控制是治療糖尿病患者上尿路結(jié)石的關(guān)鍵之一［11］，患有糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖≤10mmol／L，有酮癥酸中毒患者應(yīng)經(jīng)規(guī)范內(nèi)分泌科治療后再考慮手術(shù)?？焖傩头款?、頻發(fā)室性早搏、心功能不全、近期有心絞痛發(fā)作的病例須經(jīng)規(guī)范心內(nèi)科治療后方可手術(shù)。肺功能較差患者應(yīng)請(qǐng)呼吸內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診，積極防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的，對(duì)癥積極治療后手術(shù)。常規(guī)尿培養(yǎng)及藥敏，積極控制尿路感染。其他包括合理安排飲食、活動(dòng)與休息，消除患者的負(fù)性心理，增強(qiáng)治療信心；讓患者進(jìn)行截石位和俯臥位的體位鍛煉，加強(qiáng)患者術(shù)中配合和耐受性；同時(shí)讓家屬對(duì)疾病有更多的了解，以獲得家屬理解和配合。

手術(shù)過(guò)程與年輕患者基本相同，但對(duì)于高齡老年患者，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，因高齡老年患者體質(zhì)較弱，手術(shù)耐受、對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)均較年輕患者敏感，生命體征變化較快。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，作出準(zhǔn)確及時(shí)地判斷。其次，手術(shù)過(guò)程中患者需經(jīng)歷從平臥位或側(cè)臥位到截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，再到平臥位的過(guò)程，易造成老年人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至危及生命［12］。俯臥位容易使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)密切觀察生命體征變化。同時(shí)，麻醉狀態(tài)下搬動(dòng)患者應(yīng)注意保護(hù)患者，避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等。再次，應(yīng)保持手術(shù)室溫度及沖洗液溫度，防止老年人術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)，影響心率、血壓；灌注壓不宜過(guò)高過(guò)大，否則會(huì)引起腎盂內(nèi)壓力升高，造成腎實(shí)質(zhì)損傷及沖洗液外滲［13］，也可以導(dǎo)致低鈣血癥、低蛋白血癥、低血鉀及酸中毒等［14］。對(duì)于手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)、結(jié)石較大較硬、患者耐受欠佳的可先作經(jīng)皮腎造瘺，將梗阻結(jié)石清除，分次取石，做好隨時(shí)中止手術(shù)的可能。除此之外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是否豐富也具有一定的影響［15］，LEUNG等［16］指 出，老年非 心臟手術(shù)中21%的患者可出現(xiàn)不同程度的心肺、神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥。對(duì)于高齡老年患者，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化、積極控制并發(fā)癥是術(shù)后防治重點(diǎn)。STEVENS及同事［17］指出75 歲以上患者糖尿病、高血壓、冠心病、充血性心衰，腦血管意外等發(fā)病率較高。要充分做好各種搶救準(zhǔn)備，術(shù)后均連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察腎造瘺引流管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化。術(shù)后感染是MPCNL常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染1～2d；出血是MPCNL 另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)出血情況合理選擇止血藥物但不宜超過(guò)3d避免血栓可能，若損傷腎動(dòng)脈應(yīng)盡早行超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)；若手術(shù)過(guò)程順利，引流管顏色較清，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始床上甚至下床活動(dòng)以促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)防血栓形成，但應(yīng)告知患者不宜過(guò)度活動(dòng)，不宜頻繁彎腰防止內(nèi)支架刺激引起不適。

MPCNL雖然是上尿路結(jié)石的首選治療手段，但是對(duì)于高齡老年患者仍然需慎重。對(duì)于這類(lèi)患者，若必須手術(shù)，應(yīng)詳盡術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理的手術(shù)方案，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的可能性，仍然能夠達(dá)到安全、滿(mǎn)意的效果。

［1］ANAGNOSTOU T，THOMPSON T，NG CF，et al.Safety and outcome of percutaneous nephrolithotomy in the elderly：retrospective comparison to a younger patient group［J］.J Endourol，2008，22（9）：2139－2145.

［2］李遜，何朝輝，曾國(guó)華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討（附5178例報(bào)告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：325－327.

［3］OKEKE Z，ANDONIAN S，SRINIVASAN A，et al.Cryotherapy of the nephrostomy tract：a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after tubeless percutaneous renal surgery［J］.J Endourol，2009，23（3）：417－420.

［4］SAHIN A，ATSU N，ERDEM E，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients aged 60years or older［J］.J Endourol，2001，15（5）：489－491.

［5］KUZGUNBAY B，TUTUNC T，YAYCIOGLU O，et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn kidney stones in elderly patients［J］.Int Urol Nephrol，2011，43（3）：639－643.

［6］KARAMI H，MAZLOOMFARD MM，GOLSHAN A，et al.Does age affect outcomes of percutaneous nephrolithotomy？［J］.Urol J，2010，7（l）：17－21.

［7］HWANG TK.Percutaneous nephroscopic surgery［J］.Korean J Urol，2010，51（5）：298－307.

［8］MANOHAR T，JAIN P，DESAI M.Supine percutaneous nephrolithotomy：effective approach to high－risk and morbidly obese patient［J］.J Endourol，2007，21（1）：44－49.

［9］王曉慶，李春萍，王春喜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（16）：3037－3039.

［10］ERSIN O，TUNCAY Y.Factors affecting the mortality risk in elderly patients undergoing surgery［J］.ANZ J Surg，2007，77（6）：156－159.

［11］何陽(yáng)，凡杰，魯軍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療2型糖尿病患者上尿路結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（9）：952－954，957.

［12］崔崎，韓玲.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎鑄型結(jié)石的臨床療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（4）：1692－1693.

［13］MALHOTRA SK，KHAITAN A，GOSWAMI AK，et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy：the use of 1%ethanol as a marker［J］.Anaesthesia，2001，56（11）：1103－1106.

［14］甘麗霞，劉剛，劉燕潔，等.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)變化的研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：917－918.

［15］OKEKE Z，SMITH AD，LABATE G，et al.Prospective comparison of outcomes of percutaneous nephrolithotomy in elderly patients versus younger patients［J］.J Endourol，2012，26（8）：996－1001.

［16］LEUNG J，DZANKIC S.Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients［J］.J Am Geriatr Soc，2001，49（8）：1080－1085.

［17］STEVENS LA，LI S，WANG C，et al.Prevalence of CKD and comorbid illness in elderly patients in the United States：Results from the Kidney Early Evaluation Program（KEEP）［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（suppl 2）：S23－S33.