腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管狹窄、閉鎖443 例臨床分析

鄧子良 吳凡宇 成 亞 謝文鋒 張幫英 吳俊雁 劉燕青

輸尿管狹窄、閉鎖在臨床中并非少見，以往治療多以對病灶切除吻合或狹窄切開等開放手術(shù)為主。自2002 年起，我院采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄患者443 例。通過輸尿管鏡下對輸尿管狹窄進(jìn)行直視下擴(kuò)張，導(dǎo)管擴(kuò)張，鈥激光及線狀電刀切開，冷刀切開等結(jié)合雙J 管引流慢性擴(kuò)張取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例443 例，男189 例，女254 例。年齡18 ～66 歲，平均年齡43.2 歲。狹窄部位:腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄14 例，輸尿管上段狹窄52 例，輸尿管中段狹窄85 例，輸尿管下段狹窄292 例;狹窄長度≤1.5 cm，閉鎖長度≤1. 0 cm。術(shù)前常規(guī)予B 超、靜脈尿路造影(IVU)檢查，必要時行輸尿管逆行造影、腎穿刺造瘺后腎造瘺管造影明確輸尿管狹窄、閉鎖。狹窄原因:息肉狹窄33 例，炎癥狹窄149 例，疤痕狹窄252 例，手術(shù)創(chuàng)傷2 例，輸尿管閉鎖7 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 應(yīng)用IVU、腎盂穿刺及輸尿管逆行造影，術(shù)中用輸尿管鏡對狹窄部進(jìn)行探查，明確狹窄、閉鎖原因，了解狹窄長度。并根據(jù)輸尿管狹窄的不同病因和不同狹窄長度的選擇不同的治療方式。

1.2.2 輸尿管鏡直接擴(kuò)張 對狹窄長度＜1. 0 cm，狹窄＞4.5 F的患者可在直視下試將置入斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，成功后引導(dǎo)輸尿管鏡直接擴(kuò)張，向前推進(jìn)輸尿管鏡，通過狹窄后再繼續(xù)上鏡，利用輸尿管鏡體逐漸增粗原理，進(jìn)一步擴(kuò)張狹窄段，使狹窄得以充分?jǐn)U張，并探查余輸尿管的情況，最后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴(kuò)張。

1.2.3 輸尿管套管擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張 對于輸尿管下段狹窄長度為1.0 ～1.5 cm，及狹窄＜4.5 F 例患者，采用置入斑馬導(dǎo)絲后用輸尿管鏡直視下用輸尿管擴(kuò)張?zhí)坠茉诎唏R導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張狹窄至12 ～14 F;對于輸尿管中、上段狹窄長度為1.0 ～1.5 cm，及狹窄＜4.5 F，置入斑馬導(dǎo)絲后用輸尿管鏡直視下用輸尿管導(dǎo)管在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張狹窄段，必要時可予再置入1 ～2 條斑馬導(dǎo)絲，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下再分別置入1 ～2 條3 ～5 F 輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，至12 ～14 F。保留斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管導(dǎo)管，沿斑馬導(dǎo)絲入鏡，此時輸尿管鏡能容得通過原來狹窄部，明確狹窄部已充分?jǐn)U張后再放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴(kuò)張。或者用球囊擴(kuò)張管于狹窄處擴(kuò)張。

1.2.4 鈥激光或線狀電切息肉切除 對于息肉引起的狹窄，用鈥激光燒灼切除或用線狀電刀燒灼切除，輸尿管結(jié)石合并息肉者先用鈥激光或線狀電刀燒灼息肉后，再用取石鉗清除息肉。

1.2.5 狹窄內(nèi)切開 對嚴(yán)重狹窄輸尿管者，經(jīng)用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張后，再于輸尿管直視下行輸尿管鏡下線狀電刀切開或冷刀切開至脂肪層，鏡下再放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J管持續(xù)引流及慢性擴(kuò)張。

1.2.6 輸尿管閉鎖復(fù)通 在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管閉鎖，先行輸尿管鏡下逆行置管，置入輸尿管導(dǎo)管，并行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后再行腎盂造影及輸尿管導(dǎo)管造影，充分了解輸尿管閉鎖的長度、位置和輸尿管閉鎖的走向。對閉鎖長度≤1.0 cm，輸尿管無扭曲的病例進(jìn)行輸尿管鏡下腔內(nèi)復(fù)通治療。方法為先在腎造瘺管灌入美蘭注射液，然后在經(jīng)尿道輸尿管鏡下至輸尿管閉鎖遠(yuǎn)端。用線狀電鉤切開少許盲端，再用輸尿管導(dǎo)管內(nèi)的鋼絲內(nèi)蕊逐步穿刺，見有美蘭引出后即為正確方向，停留鋼絲，在沿鋼絲引導(dǎo)下置入輸尿管導(dǎo)管。退出鋼絲，見輸尿管導(dǎo)管有藍(lán)色液體引出即為復(fù)通方向正確。再沿輸尿管導(dǎo)管方向，用線狀電鉤或冷刀逐步切開，直至輸尿管盲端的近端。切開復(fù)通后予以狹窄環(huán)切開、球囊擴(kuò)張?zhí)幚愍M窄處。滿意后置入輸尿管導(dǎo)管。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

停留雙J 管4 ～6 周，拔除雙J 管后無腰脹痛等無不適，6個月后復(fù)查泌尿系B 超，原腎積水消失或減少，或復(fù)查靜脈腎孟造影(IVP)患側(cè)輸尿管通暢。

2 結(jié)果

所有病例都采用輸尿管鏡逆行觀察輸尿管狹窄段，可置斑馬導(dǎo)絲，根據(jù)不同情況采取不同的擴(kuò)張方法。對443 例患者全部采用不同的腔內(nèi)輸尿管腔內(nèi)技術(shù)治療，其中:輸尿管鏡下直視擴(kuò)張218 例，導(dǎo)管擴(kuò)張63 例，輸尿管球囊擴(kuò)張15例，采用鈥激光或線狀電針電凝輸尿管炎癥性息肉引起狹窄對33 例，鈥激光內(nèi)切開25 例，線狀電刀內(nèi)切開47 例，輸尿管鏡下直視冷刀切開術(shù)35 例，輸尿管閉鎖復(fù)通7 例。所有病例均一次手術(shù)成功。術(shù)后1 個月復(fù)查隨所有例均腎積水減少或消失，隨訪6 個月～1 年。其中:有2 例輸尿管息肉致狹窄患者腎積水復(fù)發(fā)，予停留進(jìn)口雙J 管半年后，拔管復(fù)查B超腎積水消失，腰痛癥狀消失;有1 例UPJ 狹窄線狀電針切開術(shù)治療，拔除雙J 管后復(fù)查腎積水增加，后行腎盂輸尿管成型術(shù)后處理。余病例，無再出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象及癥狀?；颊咂骄≡喝?.4 天。

3 討論

輸尿管狹窄的原因有很多種，其常見的原因有先天性、炎癥性、腫瘤性和代謝性［1］，輸尿管切開手術(shù)瘢痕性狹窄及結(jié)石長時間嵌頓致輸尿管瘢痕亦較多見［2］。近年來輸尿管結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后瘢痕狹窄亦逐漸增多，這與腔內(nèi)碎石技術(shù)近年逐步推廣，開展該技術(shù)的醫(yī)院及操作者的技術(shù)水平等良莠不齊，結(jié)石嵌頓時間長形成狹窄、術(shù)中操作不當(dāng)損傷輸尿管等有一定的關(guān)系。過去對輸尿管狹窄的治療以開放手術(shù)為主，近年來，我院采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療和處理輸尿管狹窄取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，由于創(chuàng)傷小，安全，效果滿意，恢復(fù)快，住院時間短，操作較為簡單，越來越受到泌尿外科醫(yī)生和患者的接受。經(jīng)過幾年的探索，筆者對各種狹窄及閉鎖的情況進(jìn)行區(qū)別對待，分別用輸尿管鏡直接擴(kuò)張、鈥激光、線狀電刀切開，冷刀切開等方式處理。

輸尿管鏡對輸尿管狹窄進(jìn)行直視下擴(kuò)張及原位輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張，筆者一般用于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，狹窄程度及狹窄長度較輕的病例。擴(kuò)張過程在直視下進(jìn)行，安全使用，可靠［3］。方法簡單、安全、有效，兩者無明顯差異。可依據(jù)術(shù)者習(xí)慣和輸尿管技術(shù)的掌握情況而決定。

對炎癥息肉引起的輸尿管狹窄采用鈥激光切除及線狀電刀切除，兩者無明顯差異。但在實(shí)際運(yùn)用中，因鈥激光在進(jìn)行電灼時光纖較細(xì)，易抖動，對切除切開的目標(biāo)較精確性有一定的影響。而線狀電刀切除，因無抖動，切除精確性更高些。對嚴(yán)重狹窄，采用冷刀切開，療效遠(yuǎn)期效果更好。

綜上所述，筆者認(rèn)為輸尿管鏡腔內(nèi)技術(shù)能較好的處理各種輸尿管狹窄，具有創(chuàng)傷小，安全性高，費(fèi)用低。而針對不同病因的輸尿管狹窄可采用不同的手術(shù)方式。對較為輕癥患者采用輸尿管鏡下直接擴(kuò)張或原位輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張多能取得較好效果，且操作簡單，安全。息肉性狹窄處理可用鈥激光與線狀電刀切除療效較好，鈥激光電灼時因光纖抖動，影響操作的準(zhǔn)確性和安全性，線狀電刀相對而言，更安全、更準(zhǔn)確。嚴(yán)重狹窄者運(yùn)用冷刀行狹窄切開效果好，尤其是遠(yuǎn)期效果較好，但有一定的技術(shù)難度和合并癥［4］。放置雙J 管上，可采用放置1 ～2 條，并停留4 ～6 周，少數(shù)狹窄嚴(yán)重或，經(jīng)治療狹窄復(fù)發(fā)者，延長置管至半年，慢性擴(kuò)張使狹窄治療獲得更好效果。且雙J 管放置有良好的組織相容性，尿路上皮可覆蓋支架，以恢復(fù)輸尿管粘膜的連續(xù)性，不受狹窄長度的限制［5］，放置后有利于保持輸尿管通暢，進(jìn)行有利于腎功能的恢復(fù)。

［1］ 汪建平，于躍平，解 忠，等.輸尿管狹窄的腔內(nèi)處理體會［J］.云南醫(yī)藥，2009，30(30):360 -361.

［2］ 許良余，陳善群，丁建業(yè)，等.鈥激光內(nèi)切開治療腎盂輸尿管閉鎖、狹窄［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2):176 -177.

［3］ 吳開俊，李 遜，單熾昌，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(10):612 -614.

［4］ CLYMAN RV，MERDYK S，DANSLEDT J. Endoureotomy:Ureteronephroscopic of ureteral stricture［J］.J Urol，1990:143 -235.

［5］ 劉珍才. 輸尿管狹窄53 例臨床分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4(9):53 -54.