應對糖尿病的流行，必須兩條腿走路

王文絹

兩低兩高的嚴峻形勢

近30年來隨著經(jīng)濟發(fā)展和人們生活方式的變化，糖尿病患病率在我國迅猛增長。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）目前的診斷標準，2010年我國18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此估計有糖尿病患者9700萬，我國已成為世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國家。而1979年我國成人糖尿病患病率僅為0.67%。然而在高流行的同時，我國的糖尿病還呈現(xiàn)出低知曉、低控制和伴有更多高危人群的狀況，糖尿病患病知曉率僅36.1%，接受治療者中也僅有1/3患者的血糖得到控制。糖尿病前期流行率為15.5%，超重肥胖流行率為42.6%，這意味著如果不進行有效干預，更多的人將成為糖尿病患者。

另外，糖尿病帶來的生命損失十分巨大。研究報道平均每1位糖尿病患者死亡，會導致14.4歲的“早死”，2013年我國死于糖尿病的人數(shù)多達1300萬人。同時，糖尿病的醫(yī)療費用在我國的增長也很顯著。1993～2007年，糖尿病的醫(yī)療費用從2000億元上升至2216億元，直接醫(yī)療費用在衛(wèi)生總費用的占比從1.96%上升至18.2%，15年間增長了8倍，2007年我國糖尿病直接醫(yī)療費用的衛(wèi)生總費用占比已遠遠高于國際水平。糖尿病帶來的生命損失、經(jīng)濟負擔和衛(wèi)生服務壓力已不堪重負。

面對嚴峻形勢，我國政府15個部委聯(lián)合出臺了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）》，其中有關(guān)糖尿病的防控目標主要包括慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上；35歲以上成人血糖知曉率達到50%；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)；兒童青少年肥胖率不超過8%；糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血糖控制率達到60%。

糖尿病是可防可控的

從技術(shù)層面看，糖尿病防控的策略措施已經(jīng)存在。世界衛(wèi)生組織指出：①只要通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。綜合控制多種危險因素，即通過整合的衛(wèi)生服務功能和基本的公共衛(wèi)生行動，促進降低慢性病的共同危險因素，包括膳食不平衡和體力活動不足；執(zhí)行煙草控制框架公約為契機的控制煙草行動；②整合一、二、三級預防，特別是結(jié)合面向人群的策略和高危個體的策略，才能有效控制慢性??；③通過健康促進及多部門、多學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險因素。WHO、IDF、美國糖尿病協(xié)會（ADA）等權(quán)威機構(gòu)對遏制糖尿病流行的共識為：只有預防和干預，才有可能減緩并逐步從根本上遏制糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。國家衛(wèi)生計生委也提出以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的慢性病綜合防控策略，包括針對一般人群采取健康教育、健康促進，針對高危人群進行生活方式干預和健康管理，針對患者進行規(guī)范治療和隨訪管理等。目前，我國糖尿病防控的整體情況是，糖尿病患病率高，患者和高危人群數(shù)量巨大，衛(wèi)生服務資源不足，社會力量參與慢性病防控尚處于起步階段?，F(xiàn)實與目標之間差距很大，防控工作很難全面開展。但至少應該抓好兩件事：第一，在重點人群中開展防控；第二，采取有效可行的措施開展防控。重點人群應該是受累最重、最迫切需要防控的人群，有效可行措施應該是最迫切需要，現(xiàn)階段有條件或創(chuàng)造條件可施行并已證明有效的措施。

1.重點人群

糖尿病防控的重點人群，首先應該是高危人群，包括具有糖耐量減低（IGT）或合并空腹血糖受損（IFG）、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰圍≥90cm和女性腰圍≥85cm）、2型糖尿病患者的一級親屬、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史、高血壓、血脂異常者等。其中，IGT或合并IFG、代謝綜合征或合并IFG、超重肥胖者由于發(fā)生糖尿病的風險很高，這些因素在人群中的流行率也高，而使其具有很高的糖尿病發(fā)病人群歸因危險百分比。這類人群應成為糖尿病防控最高等級的重點人群，預防策略是針對其可改變的危險因子進行干預，降低他們的患病風險。

我國糖尿病患病率在成人各年齡組均有升高，老年組（60歲及以上）＞中年組（45～59歲）＞青年組（18～44歲），同時從糖尿病發(fā)病年輕化、兒童青少年出現(xiàn)2型糖尿病升高跡象來看，糖尿病的綜合防控應覆蓋全年齡人群，兒童青少年、青年人、中年人、老年人都應成為防控的目標人群。

但仔細分析可以看出，各年齡人群面臨的問題有所不同，糖尿病防控的需求和重點亦應有所側(cè)重。對于兒童青少年，2型糖尿病在我國患病率尚未很高，但出現(xiàn)上升趨勢。1992年臺灣6～18歲兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率為1.5/10萬，1999年上升到6.5/10萬；2001年上海18歲以下人群患病率為2.4%。中國學生體質(zhì)與健康狀況調(diào)研發(fā)現(xiàn)，1985年以來我國兒童青少年的超重肥胖呈上升趨勢。其中，北京城區(qū)7～18歲男生的超重肥胖流行率從1985年的5.3%上升至2000年的27.0%，女生的流行率從4.7%上升至25.9%。到2010年，全國7～12歲學生的超重率為10.5%，肥胖率為7.1%；13～18歲學生的超重率為9.1%，肥胖率為3.2%。兒童2型糖尿病的增加可能與該人群超重肥胖流行率上升有關(guān)。因此，兒童青少年糖尿病防控的突出問題是超重肥胖的預防和行為危險因素的干預，并應從生命早期開始預防。從小年齡抓起，健康生活方式將受益一生，不但可遏制糖尿病發(fā)病的年輕化，亦有利于生命后期糖尿病的預防，可謂根本性措施。

青年人群的糖尿病患病率尚不高（5.2%），糖尿病前期流行率（約為9.0%）、超重肥胖流行率（37.6%）、膳食不合理和體力活動不足問題較為嚴重，危險因素控制的需求很大，糖尿病早發(fā)現(xiàn)的需求隨年齡升高而增加。對于中年人，糖尿病患病率（13.4%）已經(jīng)很高，糖尿病前期流行率（18.1%）、超重肥胖流行率（51.9%）處于很高水平，如果不進行防控，糖尿病患病率還將進一步升高。IDF指出，幾乎有50%的糖尿病患者年齡在40～59歲之間。中年人是社會和家庭的支柱，糖尿病防控不可忽視他們，防控重點應放在危險因素干預，以及糖尿病的及早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療和管理上。老年人是糖尿?。?9.6%）和糖尿病前期（24.5%）的高患病率人群，老年糖尿病患者，平均病程較長，并發(fā)癥較多、較為復雜。另外，老年人的接受能力相對較弱，行為習慣不太容易改變。他們不僅對健康教育的需求大而且急迫，同時老年患者對糖尿病診斷、治療的需求也是最大的。

從社會經(jīng)濟文化層次看，在文化程度和經(jīng)濟地位較低的人群中，糖尿病患病率和超重肥胖流行率的上升都最為迅速。這部分人的衛(wèi)生服務利用狀況較差。最新的全球糖尿病地圖顯示，80%的糖尿病患者生活在中低收入國家。WHO也認為社會經(jīng)濟地位對慢性病有影響。社會經(jīng)濟地位低的人群更早患病、發(fā)現(xiàn)較晚、也更早死亡，幾乎1/4慢性病相關(guān)的死亡發(fā)生在60歲以下人群。從地區(qū)來看，近年來糖尿病患病率的上升速度在我國農(nóng)村高于城市，中西部地區(qū)高于東部地區(qū)。在糖尿病防控中，對上述人群和地區(qū)要給予足夠重視。此外，衛(wèi)生服務工作者，是衛(wèi)生服務提供的主體，無論是大醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)務人員，還是疾病預防控制專業(yè)人員或公共衛(wèi)生工作者，都應該成為糖尿病防控的重點人群。對他們而言，急迫的需求是相關(guān)知識技能的更新和提高，適宜技術(shù)和基本藥物的正確使用，并提供基本藥物和相關(guān)工作條件。

2.重點工作

糖尿病是一種生活方式疾病，影響生活方式的方方面面因素都影響和決定著糖尿病的發(fā)病、診斷、治療、控制和死亡等的分布和走向。糖尿病的防控，不僅要關(guān)注直接的危險因素，還要關(guān)注相關(guān)的影響因素，WHO將其定義為社會決定因素，或稱“病因的病因”。糖尿病還是一個終生性疾病，病情復雜，并發(fā)癥多，低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、心血管疾病、糖尿病腎病等很多并發(fā)癥的病情緊急，危及生命。糖尿病患者的衛(wèi)生服務利用需求量大，但及早診斷、規(guī)范治療和管理可以控制病情，延緩進展。

因此，糖尿病的防控，應該采取健康促進、預防為主、防治結(jié)合的策略。應對糖尿病的流行，必須兩條腿走路，公共衛(wèi)生策略和臨床策略缺一不可。而且，這里所指的公共衛(wèi)生，必須是“大衛(wèi)生”，是政府領(lǐng)導和承諾，多部門協(xié)作，全社會參與，醫(yī)療衛(wèi)生部門在其中發(fā)揮的是技術(shù)支撐作用。這樣，通過一個政府多部門協(xié)作，各負其責，企事業(yè)單位、各種社會團體積極參與的工作模式，調(diào)動全社會力量，走健康促進道路，使糖尿病預防的工作思路，從干預減少直接的危險因素（如不合理膳食、體力活動不足、超重肥胖），擴大到關(guān)注社會決定因素（如文化程度、食品價格、市場營銷、風俗習慣等影響合理膳食的因素；如道路、場地、學校體育課、工作和勞動條件等影響體力活動的因素）的層面上來，從“病因的病因”開始干預，真正從源頭做起。預防糖尿病，這是最根本的道路。芬蘭的心血管疾病防控，走的就是這樣的道路，取得了成功降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的效果。

在臨床策略方面，工作目標是臨床干預要及早、規(guī)范，要治療和管理相結(jié)合、大醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務機構(gòu)相結(jié)合。適合在大醫(yī)院做的由大醫(yī)院承擔，如診斷和治療方案的制訂，緊急疑難狀況、并發(fā)癥篩查和治療，雙向轉(zhuǎn)診和對基層技術(shù)指導等，適合基層衛(wèi)生服務機構(gòu)做的由基層承擔，如糖尿病患者的基本治療和管理。同時，要大力推廣適宜技術(shù)和基本藥物，使基層衛(wèi)生服務機構(gòu)成為為大多數(shù)患者提供基本醫(yī)療和管理的主體，這不僅是中國目前應對患者數(shù)量巨大不得不采取的對策，也是有效的對策。

借鑒WHO慢性病報告

WHO《全球慢性病報告2010》綜述了預防糖尿病和改善糖尿病患者健康結(jié)果的有效干預措施，包括在IGT患者中進行合理膳食、增加體力活動，超重肥胖者減輕體重5%～7%的生活方式干預，這些措施可以減少35%～58%的糖尿病發(fā)病率；二甲雙胍使用可使IGT患者的糖尿病發(fā)病率減少25%～31%；糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%的糖尿病患者控制血糖，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病率減少30%；血壓＞130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的糖尿病患者，血壓每下降10mmHg，大血管和微血管并發(fā)癥下降35%；糖尿病患者每年檢查眼底，可以減少60%～70%的視力喪失；足部潰瘍高風險的糖尿病患者進行足部護理，可以減少50%～60%糖尿病足部嚴重病變；糖尿病患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以減少42%的糖尿病腎病和22%的心血管疾病等。

該報告還提出了已被證實糖尿病干預“最物美價廉”（bestbuy）的措施。其中，非常具有成本效果，且在基層衛(wèi)生服務中實施可行性好的干預措施包括：膳食干預中減少食鹽攝入、用多不飽和脂肪酸替代反式脂肪酸，用多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，促進公眾合理膳食意識的提高，限制兒童食品飲料的市場行為，通過食品加稅和食品補貼辦法促進合理膳食；體力活動不足的干預中通過媒體宣傳促進體力活動；糖尿病和心血管疾病患者的干預中，為年齡≥30歲且10年心血管事件風險（致死或非致死）≥30%的患者提供咨詢和多種藥物治療（包括控制血糖），可減少35%的全球心血管疾病負擔（相當于少損失6000萬個傷殘調(diào)整生命年，DALYs）等。而成本-效果較高，可行性好的干預措施包括：基本衛(wèi)生服務中提供促進體力活動的咨詢，在工作場所和學校促進體力活動；為年齡≥30歲且10年心血管事件風險（致死或非致死性）≥20%的患者提供相同的干預，可減少40%的全球心血管疾病負擔（相當于少損失7000萬個DALYs）。在此，非常具有成本效益（very cost-effective）是指獲得一個健康生命年或1個DALY的成本低于年人均收入，這樣的干預是具有非常高成本效益的干預。有成本效益（costeffective）指獲得一個健康生命年或一個DALY的成本，高于年人均收入，但低于年人均收入的3倍，或獲得一個DALY的成本在年人均收入的1～3倍之間，這樣的干預是具有成本效益的干預。

WHO針對低收入國家和地區(qū)提出了適宜在基層衛(wèi)生服務中使用的糖尿病防控基本衛(wèi)生服務，包括高危人群中篩查糖尿病；為糖尿病患者每年篩查尿微量白蛋白并治療結(jié)果陽性者；血糖控制在理想水平；膽固醇控制；通過咨詢和臨床治療戒煙；生活方式干預預防糖尿??；糖尿病患者使用ACEI控制血壓；每年篩查眼底以發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜增殖性病變，激光凝固治療黃斑病變者以預防眼盲；糖尿病足的篩查。此外，患者自我管理教育也是適宜技術(shù)之一，患者接受自我管理教育后HbA1c可以下降0.8%，由此獲得顯著的臨床效益。

重點應針對人群需求

針對不同人群的需求，糖尿病防控的重點工作在內(nèi)容和方法上應有所側(cè)重。兒童青少年防治重點在一級預防，應從幼兒園、小學開始進行營養(yǎng)和體力活動教育，提高他們抵制“時尚食品”和食品飲料廣告誤導的能力，并調(diào)動家庭、各種青少年組織的力量，寓教于樂，潛移默化。同時，通過限制食品和飲料廣告，制訂和實施體育課和每天參加體力活動的策略等手段，營造健康飲食和增加體力活動的環(huán)境，促進健康生活方式的養(yǎng)成。為此，我們有很多工作需要從頭做起，應該把兒童青少年健康生活方式養(yǎng)成提高到關(guān)乎國民健康的高度加以重視。

青年人和中年人是社會的主要勞動力人口，可以通過加強工作場所的健康促進，利用政策和工作單位的資源和力量，針對性地開展促進體力活動和平衡膳食的行為干預活動，并提高他們識別和降低危險因素、主動篩查糖尿病和糖尿病患者對治療管理依從性的能力。對疾病的早發(fā)現(xiàn)和早診斷是及早治療和規(guī)范治療的基礎(chǔ)，為控制病情和預防并發(fā)癥所必需。在此方面最迫切需要的干預措施是：健康教育中強調(diào)糖尿病的高危因素、臨床癥狀和危害，促進高危人群主動檢測血糖，避免健康教育表面化和泛化；通過糖尿病患病風險評估發(fā)現(xiàn)高危人群，促使其檢測血糖；醫(yī)療機構(gòu)在臨床診療中對糖尿病高危人群和心血管疾病等相關(guān)疾病患者提供血糖篩查；同時，充分利用居民健康檔案、各類體檢的相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)高危人群，促進他們主動篩查血糖。此外，糖尿病是一種隱匿性疾病，多數(shù)患者早期癥狀不明顯，年齡較輕者容易產(chǎn)生麻痹思想而延誤治療。我們要通過健康教育，提高他們對糖尿病的認識，促進他們及早、主動地利用衛(wèi)生服務；通過改善醫(yī)療保障，增強基層糖尿病防控能力等措施，提高糖尿病的知曉率、治療率、管理率和控制率。

糖尿病的規(guī)范治療策略是：①以控制血糖穩(wěn)定、降壓、調(diào)脂、超重肥胖者減輕體重、抗血小板治療為目標，通過采取生活方式干預（飲食和運動）、藥物治療、血糖監(jiān)測和健康教育等的綜合治療，控制血糖穩(wěn)定，減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的危險因素。②通過嚴格的代謝控制（血糖、血壓、血脂）和有效治療，并發(fā)癥篩查和盡早治療，以預防和延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。在糖尿病患者管理中并發(fā)癥的監(jiān)測包括：每3～6個月監(jiān)測1次HbA1c、每次隨診監(jiān)測血壓；年檢血脂、尿微量白蛋白、散瞳檢查眼睛等并發(fā)癥相關(guān)指標，以及足部年檢和足部護理等。③規(guī)范治療應包括為患者提供自我管理支持。原因是糖尿病教育能夠改善糖尿病控制，降低急性和慢性并發(fā)癥的風險，并能減少費用和提高患者生活質(zhì)量。④糖尿病的治療和管理需要多學科團隊（內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、眼科、足病治療、健康教育等多學科醫(yī)護人員）的協(xié)作和配合。因此，針對老年糖尿病患者，干預的重點應放在提高他們對規(guī)范治療、管理和并發(fā)癥篩查的依從性上來，尤其需要加強患者自我管理教育，使患者具備配合醫(yī)生開展膳食治療、運動治療、自我監(jiān)測血糖等方面的技能。預防上則要充分調(diào)動家庭、社區(qū)、電視報紙等媒體的力量，增強他們的防病意識。健康教育不能只停留在知識傳播，要更加重視合理膳食和增加體力活動技能的教育。我們應把老年人糖尿病防控提高到國家健康養(yǎng)老的高度加以研究和探索。

綜上所述，面對糖尿病的迅猛增長，一段時期內(nèi)我國糖尿病防控至少需要做好幾件事：第一，圍繞合理膳食、增加體力活動和控制體重，開展大眾健康教育和健康促進；第二，開展糖尿病高危個體的識別和干預；第三，開展患者的規(guī)范化治療和管理；第四，開展培訓，提高醫(yī)務人員，尤其是基層衛(wèi)生服務人員的糖尿病防控知識技能；第五，推廣成本效益好的適宜技術(shù)，并提供相關(guān)條件；第六，開展監(jiān)測和評估，以調(diào)整干預策略和措施。