健康老齡化背景下醫(yī)、患、護(hù)三位關(guān)系的解析與重構(gòu)

付譯節(jié) 李 輝

成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川成都 610106

面對(duì)全球老齡化高速進(jìn)程的趨勢(shì)，各類(lèi)問(wèn)題層出不窮，老年群體的醫(yī)療需求一度成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。早在20 世紀(jì)90年代初期，WHO 在哥本哈根會(huì)議上便提出“健康老齡化”目標(biāo)，指出在延長(zhǎng)人類(lèi)生物學(xué)年齡的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該延長(zhǎng)人類(lèi)的心理與社會(huì)年齡[1]。這一目標(biāo)的提出是一次醫(yī)療指導(dǎo)思想的跨越式發(fā)展，是對(duì)人類(lèi)生命質(zhì)量更為全面的認(rèn)識(shí)，具有里程碑式的意義。就醫(yī)院而言，老年患者占住院患者總數(shù)的60%左右，且高齡住院患者數(shù)量日益增加。第55 屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)決議，呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注病人的安全，同時(shí)建立科學(xué)的醫(yī)療安全保障體系，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。這無(wú)疑為中國(guó)當(dāng)前處于轉(zhuǎn)型過(guò)程中的醫(yī)療體系提出了巨大的挑戰(zhàn)。在健康老齡化背景下，重新定位醫(yī)、患、護(hù)三位關(guān)系，任重而道遠(yuǎn)。

1 “醫(yī)、患、護(hù)”三方內(nèi)涵新解

在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)、患、護(hù)三方共同參與，形成“三位一體”的權(quán)責(zé)關(guān)系，既相互獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)。隨著醫(yī)療環(huán)境的變遷，新時(shí)代背景下三方的內(nèi)涵較以往有一定變化。

1.1 醫(yī)方構(gòu)成

較以往不同的是，醫(yī)方不再單獨(dú)指患者住院的醫(yī)療單元或參與治療的醫(yī)護(hù)人員個(gè)體，而是指參與整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的團(tuán)隊(duì)，包括臨床醫(yī)生、臨床藥師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、臨床心理師、康復(fù)治療師、語(yǔ)言治療師、社會(huì)工作者及護(hù)士等[3]。在三位關(guān)系中，醫(yī)方一直居于主導(dǎo)地位，掌握最多的醫(yī)療信息。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐步深入，老年住院患者患病具有復(fù)雜性、多樣性及特殊性，同時(shí)具有特定的心理社會(huì)表征。這決定了作為醫(yī)療主體一方不能再抱有單純介入處理獨(dú)立疾病的姿態(tài)出現(xiàn)，而應(yīng)以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的形式參與，應(yīng)對(duì)包括生物、心理、社會(huì)及精神等方面的健康問(wèn)題。此外，從物理屬性上講，社會(huì)工作者和醫(yī)療單元之間并無(wú)直接隸屬關(guān)系，而是以獨(dú)立身份出現(xiàn)。但是相對(duì)于患者而言，社會(huì)工作者將參與處理患者住院期間的社會(huì)方面的相關(guān)問(wèn)題。在各方面制度相對(duì)不太明晰的當(dāng)前，暫時(shí)將其放在醫(yī)方的位置。社會(huì)工作者可以獨(dú)立身份或受邀形式參與部分醫(yī)療活動(dòng)，發(fā)揮一定作用。

1.2 患方構(gòu)成

從法律角度上講，患方包括患者及對(duì)其有監(jiān)護(hù)效力的機(jī)構(gòu)或個(gè)體。隨著法制觀念的加強(qiáng)，將因高齡而無(wú)法全部或部分處理自己事務(wù)的老年人列為需要保護(hù)的對(duì)象。根據(jù)被監(jiān)護(hù)對(duì)象的具體判斷能力程度而設(shè)立監(jiān)護(hù)、保佐、輔助三種的等級(jí)的監(jiān)護(hù)制度。如對(duì)精神處于嚴(yán)重喪失狀態(tài)者可實(shí)行監(jiān)護(hù)，對(duì)嚴(yán)重心神耗弱者實(shí)行保佐，對(duì)老年癡呆癥、身體障礙者實(shí)行輔助。為尊重被監(jiān)護(hù)人自主決定權(quán)，確認(rèn)意定監(jiān)護(hù)的效力。意定監(jiān)護(hù)指被監(jiān)護(hù)人在具備完全判斷能力的情形下，預(yù)先確定某人作為自己在欠缺判斷能力時(shí)的監(jiān)護(hù)人[4]。在三位關(guān)系中，患方處于中心地位，在醫(yī)療選擇上應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)勢(shì)決定權(quán)。由于欠缺專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，在醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)的情勢(shì)下，患方的決定更多帶有意愿性色彩，造成優(yōu)勢(shì)決定權(quán)的轉(zhuǎn)移。故三位關(guān)系的重構(gòu)主旨亦在解決這種醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性。此外，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在醫(yī)療環(huán)境中衍生出陪護(hù)行業(yè)和專(zhuān)業(yè)的陪護(hù)人員，他們與患方并無(wú)直接社會(huì)關(guān)系。住院期間，陪護(hù)方將完成臨床以外的輔助護(hù)理工作。因此，在三位關(guān)系中，陪護(hù)方的作用不可忽視。

2 “醫(yī)、患、護(hù)”三方關(guān)系現(xiàn)狀

三方關(guān)系包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、患護(hù)關(guān)系，三者間相互交聯(lián)，互相影響。當(dāng)前，這三方面關(guān)系也出現(xiàn)了微妙的變化。

2.1 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是近年來(lái)社會(huì)和媒體關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是多年醫(yī)療改革亟待解決的主要問(wèn)題?；颊邫?quán)利意識(shí)的覺(jué)醒挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)患理念，拜金主義盛行加速醫(yī)患關(guān)系惡化，媒體非適當(dāng)?shù)慕槿胧贯t(yī)患關(guān)系更為復(fù)雜化，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)強(qiáng)化醫(yī)患雙方的防范意識(shí)。究其原因是多方面的：首先，現(xiàn)行的醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)患間存在著難以避免的經(jīng)濟(jì)利益沖突。其次，醫(yī)患之間溝通渠道不暢，缺乏有效溝通，導(dǎo)致醫(yī)療信息不對(duì)等，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的信任危機(jī)?；颊呋疾『?，承受著軀體、心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，渴望得到醫(yī)務(wù)人員的理解和幫助。法律賦予患者健康權(quán)、自主權(quán)、知情權(quán)等權(quán)利。然而，現(xiàn)如今的醫(yī)務(wù)人員中出現(xiàn)了重技術(shù)、輕溝通的現(xiàn)象，忽略了患方的情感需求。再次，由于以往的教育只重專(zhuān)才教育而輕人文素質(zhì)，所以造成了人文精神缺失和道德滑坡的結(jié)果。

2.2 患護(hù)關(guān)系

隨著陪護(hù)方抽離成為獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和個(gè)體，便與患方形成了一定權(quán)責(zé)關(guān)系。患方由于無(wú)法對(duì)患者提供必要的照護(hù)，以一定經(jīng)濟(jì)報(bào)酬為前提，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的照護(hù)機(jī)構(gòu)和個(gè)體來(lái)代替履行責(zé)任，二者之間是一種權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系?；挤较碛信阕o(hù)方提供照護(hù)的權(quán)利，陪護(hù)方有提供照護(hù)的義務(wù)和責(zé)任。在患者住院期間，陪護(hù)方不僅要照看患者的日常生活，還應(yīng)配合完成部分醫(yī)療和護(hù)理工作。在一定情況下，還可能在醫(yī)患之間起到溝通的橋梁作用，實(shí)現(xiàn)信息的傳遞，甚至可以幫助減少醫(yī)患溝通中的盲區(qū)。

2.3 醫(yī)護(hù)關(guān)系

陪護(hù)方與醫(yī)方之間沒(méi)有直接的權(quán)責(zé)關(guān)系，有時(shí)會(huì)以互助關(guān)系而存在，它們之間通過(guò)患方產(chǎn)生交聯(lián)。簡(jiǎn)而言之，在以提高患者生命質(zhì)量為宗旨的前提下，醫(yī)方有必要及時(shí)向陪護(hù)方提供患者住院期間的各種注意事項(xiàng)，而陪護(hù)方也有義務(wù)向醫(yī)方及時(shí)反饋患者的病情變化和需求。

3 “醫(yī)、患、護(hù)”三位關(guān)系的重構(gòu)

在老齡化高速推進(jìn)和老年群體醫(yī)療需求暴增的當(dāng)今，重新定位“醫(yī)、患、護(hù)”三位關(guān)系，有利于實(shí)現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)，也是新醫(yī)改下大勢(shì)所趨。事實(shí)上，關(guān)系重構(gòu)就是在探索一種合乎時(shí)代社會(huì)需求的溝通機(jī)制，不斷磨合各方關(guān)系，力求平衡。醫(yī)患溝通，是指醫(yī)患雙方之間以治愈疾病為目的，彼此進(jìn)行有意義的信息發(fā)送、接受與反饋交流的全過(guò)程。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)發(fā)表的《福崗宣言》指出：所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)。據(jù)調(diào)查，80%以上的病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員本身的服務(wù)態(tài)度、思想品德、技術(shù)水平、知識(shí)面和語(yǔ)言表達(dá)力對(duì)醫(yī)患關(guān)系有很大的影響，超過(guò)60%的病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的儀表也有很大的影響，也就是說(shuō)醫(yī)護(hù)人員本身的綜合素質(zhì)是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素。綜上所述，建立良好的溝通有利于改善醫(yī)患護(hù)三位關(guān)系，有利于推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。

3.1 建立暢通的溝通渠道

為改變醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)性，應(yīng)該建立以團(tuán)隊(duì)交流結(jié)合個(gè)體交流模式為基礎(chǔ)的三方會(huì)談機(jī)制。首先，在醫(yī)療單元內(nèi)部或之間組建機(jī)動(dòng)的綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，成員包括患者所涉相關(guān)科室臨床醫(yī)生、臨床藥師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、臨床心理治療師、康復(fù)治療師、語(yǔ)言治療師及護(hù)士等，同時(shí)邀請(qǐng)社會(huì)工作者參與。其次，醫(yī)療單元內(nèi)部需要設(shè)立適宜的溝通空間，位置要方便，環(huán)境要安靜。再次，可以根據(jù)患者的具體情況制定合適的溝通時(shí)間，方便定期交流。最后，在條件允許時(shí)，可以邀請(qǐng)社會(huì)工作者參與會(huì)談，為提高患者住院期間的生命質(zhì)量集思廣益。

3.2 改變傳統(tǒng)的溝通方式

以往的溝通中信息流往往呈單向性，主要由醫(yī)方灌輸，患方及陪護(hù)方處于被動(dòng)地位，溝通缺乏信息反饋，導(dǎo)致部分信息缺失。溝通方法單一，交流主要依賴(lài)語(yǔ)言，缺少非語(yǔ)言支持（如手勢(shì)、舉止、人際距離、目光接觸、類(lèi)語(yǔ)言的應(yīng)用等）。還有溝通技巧不足，沒(méi)有認(rèn)真傾聽(tīng)、提問(wèn)方式不當(dāng)、語(yǔ)氣生硬、話語(yǔ)不合適等。鑒于上述溝通缺陷，應(yīng)做出針對(duì)性的改變，以期達(dá)到良好的溝通效果。

3.3 在溝通中融入法制觀念

目前，媒體曝光的醫(yī)院?jiǎn)栴}主要有兩類(lèi)：經(jīng)營(yíng)失信和違法行醫(yī)。因此，醫(yī)院首先要樹(shù)立誠(chéng)信，開(kāi)展普法宣傳教育，將法制觀念融入醫(yī)療各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏，避免矛盾。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或糾紛，各方都應(yīng)積極地通過(guò)法律途徑來(lái)解決問(wèn)題和爭(zhēng)端。

總之，為應(yīng)對(duì)健康老齡化的挑戰(zhàn)，需在實(shí)踐中采取多種方式加強(qiáng)醫(yī)生、患者、護(hù)理人員三者的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患護(hù)關(guān)系。

[1]鄔滄萍，姜向群.“健康老齡化”戰(zhàn)略芻議[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，1996（5）：52－64.

[2]劉光遠(yuǎn).第55 屆世界衛(wèi)生大會(huì)的主要情況和重要成果介紹[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)情報(bào)，2002，23（8）：2－5.

[3]Landefeld CS.Improving health care for older persons [J].Ann Intern Med，2003，139(5pt2)：421-424.

[4]任鳳蓮，高成新.關(guān)于構(gòu)建我國(guó)老年人監(jiān)護(hù)制度的思考[J].山西大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2009（3）：127-132.