急性心肌梗死介入治療中應用抽吸導管對心肌再灌注的影響

于洪艷

遼寧省大石橋市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧營口 115100

大多數(shù)STEMI 是在冠狀動脈病變的基礎上急劇減少和中斷冠脈血供，相應的心肌由此產(chǎn)生持久且嚴重的急性缺血所致，相應的心肌會由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，急性血栓的形成，使管腔閉塞而壞死，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術是目前治療急性ST 段抬高心梗的最佳手段，但PCI 中常因冠狀動脈中的血栓和粥樣斑塊脫落導致血管遠端栓塞，從而出現(xiàn)無再流或慢血流現(xiàn)象[3]。在臨床中急診冠脈介入治療(PCI)使相關梗死血管開通并恢復遠端心肌灌注予以肯定的臨床治療方法，但仍有13%～15%的患者出現(xiàn)慢血流或無復流現(xiàn)象，以致于一部分心肌血流灌注不佳，從而嚴重影響了遠期預后，近年來，由于血栓抽吸導管大量的應用，在一定程度上減少了急診介入手術的不良事件，改善了患者的長期預后，使得其在急診介入手術中應用抽吸導管以觀察其近期的效果和安全性[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇63例我院于2011年7月—2013年8月收治的因急性心梗進行急診PCI 的患者，其中男49例，（占77%），平均年齡（55.6± 11.1）歲，女性占17例，占20，6%平均年齡（53.1±11.2）歲，在這些病例中其梗死相關血管，LAD 占35例，LCX 占12例，RCA占16例。而根據(jù)經(jīng)皮導管血栓抽吸（PT）情況將相匹配的病例分為兩組，即(PT+PCI)組和單獨PCI 組。PT+PCI 組36例，男27例。平均年齡（55.5±11，4）歲，單獨PCI 組27 組，男24例，平均年齡（56±.18.1）歲，所有入選患者的均符合指南診斷標準，同時具備以下條件：①持續(xù)性胸痛發(fā)作時間小于12 h 或大于12 h 仍有持續(xù)缺血發(fā)作者；②所有病變造影結(jié)果均為完全閉塞或次全閉塞病變；③所有患者均沒有抗凝以及抗血小板禁忌癥。并排除了血管極度扭曲或者嚴重鈣化等病變以至于球囊或抽吸導管難以通過等患者[5-6]。

1.2 方法

所有入院的急性心?；颊呔⒓纯诜昧蛩崧冗粮窭?00～600 mg，阿司匹林300 mg，并且術中給以普通肝素9000～10000IU，每臺手術超過1 h 以后均給予每小時追加肝素1000IU，選擇6F指引導管至冠脈開口處，然后將0.36 mm 普通軟導絲或中等硬度經(jīng)病變部位送至血管遠端，沿此導絲送入血栓抽吸導管直到存有閉塞病變的血栓前方，導管的尾端接50 mL 注射器并把抽吸導管持續(xù)抽成為負壓狀態(tài)，用注射器由近到遠端反復進行抽吸，再此過程中要避免空氣進由導管進入冠脈內(nèi)，并盡可能深的進行抽吸，反復3～5 次，為觀察有無血栓，可將抽吸物注射到干凈紗布上，抽吸結(jié)束時不需進行沖洗，在此過程中無需阻斷血流。根據(jù)結(jié)果直到血栓影基本消失，恢復前向血流，可把抽吸導管撤出，直接或者常規(guī)按其病例的特點進行支架置入手術[7-8]。未進行抽吸組則按常規(guī)進行PCI。

2 結(jié)果

冠狀動脈造影顯示，抽吸組和未抽吸組存在較大差異，抽吸后即刻恢復了TIMI3 級血流的有31例，TIMI2 級血流為4例，均存在殘余狹窄70%～90%，其中采用直接支架術15例，27例行球囊預擴后行支架植入術，前向血流均達到TIMI3 級，照影無亞急性血栓形成，心功能正常，無心衰發(fā)生，血管內(nèi)膜無血栓形成及內(nèi)膜撕裂，血管開通率100%，觀察一個月，未抽吸組直接置入支架5例，行球囊擴張后置入支架有23例，2例發(fā)生慢血流，術后心功能正常。住院期間兩對照組心血管事件差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

PCI 再灌注治療能顯著改善ami 患者的預后，但是許多研究表明有相當一部分接受PCI 治療的ami 患者雖能恢復大的冠狀動脈血流，但并未達到理想的心肌組織灌注，其具體機制還不完全清楚。正是由于冠脈粥樣斑塊破裂或是潰爛才引發(fā)急性心肌梗死，使血栓產(chǎn)生，然后導致冠脈血流完全中斷或者是極度降低，從而使心肌由于缺氧缺血最后導致壞死。急診PCI 產(chǎn)生no-flow 是因為PCI 過程中，血栓脫落導致的血管遠端微血栓形成所致，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片，壞死的脂質(zhì)，引起血小板激活，聚集。啟動一系列生化反應，損傷微血管，從而影響PCI 的即刻和遠期效果，近年來，雖有采取冠脈內(nèi)推注硝甘等藥物，改善血流，但效果仍是不太理想。以項前瞻性研究顯示AMI 患者PCI 中，應用抽吸導管不增加手術的復雜性，且明顯減少no-flow 的發(fā)生，改善急性AMI 患者的心肌再灌注。梗死相關血管在血栓抽吸及支架置入后均達TIMI3 級，與未抽吸組差異明顯，說明血栓抽吸可使遠端血管栓塞得到有效防止，并達到預防慢血流及無復流現(xiàn)象的作用，使心肌灌注得到改善[9-10]。

綜上所述，急性心肌梗死急診患者應用抽吸導管裝置直接行PCI 后治療效果可大大提高，同時也減少術中級術后并發(fā)癥等方面有較大臨床意義，并且改善預后，對于血栓負荷明顯的急診PCI 患者，只要解剖適于抽吸導管通過，均應常規(guī)使用。

[1]曹慶博，王修衛(wèi)，韓增雷，等.急診PCI 圍術期強化他汀類藥物治療對急性心肌梗死患者hs-CRP、sCD40L 的影響[J].中國臨床研究，2011(8)：664-665.

[2]梁福貴，莫灼康，傅玉新.兩種劑量氯吡格雷在急性ST 段抬高心肌梗死中應用的臨床效果對比觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2011(21)：77-78.

[3]劉健，馬玉良，王偉民，等.血栓抽吸及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑在急性ST 段抬高型心肌梗死直接冠狀動脈介入治療中的應用[J].臨床心血管病雜志，2011(2)：119-122.

[4]甘立軍，張春卉，張猛，等.Diver CE 血栓抽吸導管與替羅非班對老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的作用和安全性比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011(3)：71-74.

[5]楊斌，王旭，邵一兵，等.主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療術后無復流現(xiàn)象的臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2011(4)：294-298.

[6]張毅，陳熤，李劍，等.急診冠狀動脈內(nèi)支架術后無復流現(xiàn)象的研究[J].國際心血管病雜志，2010(5)：286-298.

[7]雷建新，王釗，戴曉燕，等.血栓抽吸裝置在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中對心肌再灌注的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2010(4)：416-418.

[8]江宏飛，王焱，黃衛(wèi)斌，等.抽吸導管在急性心肌梗塞患者急診經(jīng)皮冠脈介入治療中的應用[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2010(1)：68-70，75.

[9]劉海偉，韓雅玲，馬穎艷，等.直接PCI 治療無保護左主干病變所致急性心肌梗死的療效—單中心觀察結(jié)果[A].中國心臟大會（CHC）2011 暨北京國際心血管病論壇論文集[C].2011.

[10]王忠凱，趙仙先，陳少萍，等.血栓抽吸治療在急診冠脈介入治療中的應用[J].國際心血管病雜志，2011(2)：115-117.