106例大面積腦梗死患者臨床療效觀察

于鳳桃

遼源市東遼縣人民醫(yī)院，吉林遼源 136200

大面積腦梗死屬于缺血性腦血管病患者中的急危重癥，該病的并發(fā)癥多并且致殘率和死亡率都很高。必須根據(jù)臨床特點(diǎn)，提高早期診斷的水平，然后采取及時有效的治療方法，才能實(shí)現(xiàn)最佳治療效果[1]。本研究選取本院自2011年7月—2013年6月收治的經(jīng)CT 檢查確診為大面積腦梗死的患者106例。通過科學(xué)治療，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組選取本院自2011年7月—2013年6月收治的經(jīng)CT 檢查確診為大面積腦梗死的患者106例。并通過頭顱CT 或者M(jìn)RI 證實(shí)患者存在新的責(zé)任病灶。女性患者為50例，男性患者共56例，患者年齡在42～87歲之間，平均年齡為64.8歲，存在有既往病史的患者中，高脂血癥患者共51例，冠心病患者共62例，有腦卒患者共30例，高血壓病患者共75例，風(fēng)濕性心臟病患者共5例，糖尿病患者共40例，心房纖顫患者共21例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

在安靜狀態(tài)下發(fā)病患者共35例，在活動時發(fā)病患者共71例；在起病時出現(xiàn)意識障礙患者共65例，失語患者共53例，雙眼同向凝視患者共91例，偏癱患者共90例，偏盲患者共23例，偏身感覺障礙患者共86例，抽搐患者共16例，躁動患者共25例，應(yīng)急性潰瘍合并上消化道出血的患者27例，高熱的患者共35例，眼底出現(xiàn)動脈硬化的患者共79例，血糖出現(xiàn)明顯升高的患者共49例。

1.3 腦部CT 檢查

全部患者都在患者入院24 h 以后復(fù)查CT，均證實(shí)患者屬于大面積腦梗死。其中屬于大腦半球梗死患者共15例，梗死灶出血患者共17例，同側(cè)側(cè)腦室受壓患者共92例，中線向?qū)?cè)移位患者共65例。

1.4 治療方法

在患者入院以后，都常規(guī)給予其單獨(dú)或者聯(lián)合應(yīng)用藥物甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白脫水以降顱壓，并調(diào)控血壓，積極維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，給予患者營養(yǎng)支持，并給與頭部亞低溫和腦保護(hù)劑的治療。對于伴房顫患者給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，對于在治療過程中出現(xiàn)梗死后出血患者，給予常規(guī)治療或者抗凝治療，對于因?yàn)樗幬镏委煕]效病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重患者，經(jīng)外科會診確認(rèn)有手術(shù)指征的患者，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療后，存活的患者共89例，死亡的患者共17例，病死率為16.1%，死因是腦疝和并發(fā)癥，幸存患者都遺留有不同程度的語言障礙、智能障礙或者肢體活動的障礙，在6 個月以后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能綜合評估，依照日常生活能力(ADL)進(jìn)行分級，達(dá)到Ⅱ級的患者共5例，Ⅲ級的患者25例，Ⅳ級的患者57例。其中有7例患者轉(zhuǎn)外科治療后都得以存活，并且手術(shù)以后神經(jīng)功能均恢復(fù)較快，在6 個月以后其日常生活能力都達(dá)到Ⅱ級或者Ⅲ級。

3 討論

大面積腦梗死通常在醫(yī)學(xué)是指梗死灶超過一個腦葉，其橫斷的面積最大徑能達(dá)到5 cm 以上的腦梗死癥狀；患者的年齡都偏高，本研究組的患者平均年齡是64.8歲，并且多伴有冠心病和高血壓以及高血脂或者有糖尿病等多發(fā)疾病。患者大部分的疾病是由高血壓動脈粥樣硬化血栓導(dǎo)致形成的，長期以來高血壓引起大與中動脈發(fā)生粥樣硬化性的狹窄，因此血流動力學(xué)的改變而誘發(fā)患者腦血栓的形成[2]。另外房顫也是缺血性卒中的另一大類能獨(dú)立引起腦梗死的重要危險因素，房顫還能合并風(fēng)濕性心臟病和冠心病共同來導(dǎo)致心臟附壁血栓的產(chǎn)生，并且脫落而引發(fā)的心源性栓塞疾病。患者大腦中動脈的供血區(qū)梗死是臨床上最常見癥狀[3]，本研究的患者病累及顳葉的梗死相對比較多些，其中因單一顳葉梗死的患者共5例，因顳葉和其他部位共同梗死的患者共29例；顳葉的作用主要是為大腦中的動脈供血區(qū)，然后是為大腦后動脈，所以說大腦中動脈的閉塞，側(cè)支循環(huán)如果較差時就容易會發(fā)生顳葉大面積的梗死，另加上大腦后動脈的閉塞也能牽扯顳葉受累而造成大面積的梗死。本研究的患者中共有9例并發(fā)梗死后引起出血的癥狀，引起并發(fā)梗死后出血的發(fā)生機(jī)制，主要和缺血區(qū)的血管受到損傷而導(dǎo)致通透性的增加和再灌注有一定的關(guān)聯(lián)。所以說觀察針對患有大面積腦梗死的患者與動態(tài)時，必須通過CT來進(jìn)行觀察，能及時的發(fā)現(xiàn)患者梗死后引起出血等癥狀現(xiàn)象。

針對患有大面積腦梗死的患者很難在最初時期作出正確的診斷，其臨床的表現(xiàn)也相當(dāng)困難，因?yàn)榇竺娣e腦梗死的梗死灶位置和大小以及范圍有所不同，所以其產(chǎn)生的臨床癥狀與體征也大同小異，患者大部分因初發(fā)病很急，且伴有不同程度的意識上有些障礙，定位的體征很明顯，但是卻在早期時通過(12～24h)影像學(xué)檢查中（如通過CT 和普通MRI 的檢查）所表現(xiàn)的癥狀大部分呈陰性的結(jié)果，因此上臨床醫(yī)生對其發(fā)病早期時的影像學(xué)所表現(xiàn)出陰性和臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重的患者給予高度的重視[4]。通過早期的CT 征像上，患者所顯示的病變處腦回有些腫脹，相對應(yīng)的腦溝有些模糊，灰白質(zhì)分界處也有些模糊，豆?fàn)詈司辰绮皇呛芮?；然而通過磁共振彌散加權(quán)成像上的檢查早期癥狀呈明顯的高信號，因此上針對有可疑的早期病患者，要求在有條件時及時的進(jìn)行頭顱DWI 檢查，來進(jìn)一步明確患者的癥狀做出正確的診斷。

腦水腫是目前造成大面積腦梗死的最大威脅癥狀現(xiàn)象，當(dāng)大動脈或者中動脈出現(xiàn)急性閉塞時，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)很難建立，就會引起腦組織缺血或者缺氧，引發(fā)患者出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，并會引起顱高壓而導(dǎo)致腦疝的形成也是目前大面積腦梗死早期死亡的最直接原因[5]。本研究的患者通過頭顱CT 顯示，部分存在有明顯的腦水腫出現(xiàn)占位反應(yīng)，在早期有效地減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓是治療腦水腫能否成功的關(guān)鍵，對患者采用脫水劑和控制發(fā)熱、過度通氣以及亞低溫療法都是目前治療腦水腫的有效措施[6]。針對有些患者經(jīng)過藥物治療無效，或者在病情進(jìn)行性又加重的要盡快早實(shí)行顱骨開瓣減壓術(shù)，這樣能明顯地降低患者病死率或者改善預(yù)后，顱骨開瓣減壓術(shù)能起到降低顱內(nèi)壓和緩解腦疝的作用，還可以阻止因腦水腫的進(jìn)一擴(kuò)展，而導(dǎo)致的梗死灶鄰近腦組織缺血缺氧而引發(fā)的繼發(fā)性腦梗死，更能有效地提高腦灌注壓以及重新建立有效的側(cè)支循環(huán)與促進(jìn)存活腦組織的功能與恢復(fù)[7]。目前大多數(shù)學(xué)者在關(guān)于大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證已有所公認(rèn)，一旦患者出現(xiàn)有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該盡早的實(shí)行減壓手術(shù)，讓患者早已得到有效的康復(fù)，使患有大面積腦梗死的病死率和致殘率降至最低。

針對患有大面積腦梗死的患者要盡可能的做到早期準(zhǔn)確診斷，采取早期有效的治療方法。在臨床方面上對初診通過影像學(xué)檢查所表現(xiàn)輕微卻在臨床表現(xiàn)上比較嚴(yán)重的，在初步治療進(jìn)行性病情加重的患者，都應(yīng)該慎重地考慮患者是大面積腦梗死的可能性，來盡早的減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，才是治療初診患者的最關(guān)鍵。如果患者出現(xiàn)須做手術(shù)時應(yīng)當(dāng)及早的去實(shí)行骨瓣減壓手術(shù)，來保持患者的氣道通暢、合理有效地控制患者的血壓、及時地控制患者的血糖和腦細(xì)胞保護(hù)，有效地防治且避免引起其它并發(fā)癥的發(fā)生，這樣對治療大面積腦梗死的患者采取最有效措施，使其在臨床上具有重要的參考價值。

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