顱內(nèi)巨大動脈瘤外科治療新進(jìn)展

聞 亮 梁國標(biāo) 陶英群

顱內(nèi)巨大動脈瘤(Giant intracraniai aneurysms，GIA)定義為瘤體最大外徑大于25mm 的顱內(nèi)動脈瘤，屬于復(fù)雜動脈瘤的一種，約占顱內(nèi)全部動脈瘤的3%～13%，好發(fā)部位以眼動脈、頸內(nèi)動脈分叉部、椎-基底動脈和大腦中動脈為多見。目前，GIA 病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制研究尚不十分明了，但GIA 既可以直接發(fā)生瘤體破裂、出血，也可因其體積巨大而產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)占位壓迫性癥狀，甚至還可出現(xiàn)缺血性臨床表現(xiàn)，如不及時治療則預(yù)后極差;另一方面，由于GIA 體積巨大，位置深藏，常有重要穿支血管從其發(fā)出，瘤頸寬及瘤體不規(guī)則，形態(tài)學(xué)呈蛇形或梭形改變，并常伴有血栓、鈣化及粥樣斑塊等繼發(fā)改變，這些情況都增加了手術(shù)難度，療效也遠(yuǎn)不及普通型動脈瘤，致死、致殘率高，GIA 已成為神經(jīng)外科學(xué)臨床手術(shù)的難點(diǎn)之一。近年來，GIA 手術(shù)治療方法也取得了長足進(jìn)步，包括有直接動脈瘤夾閉、載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)、血管重建術(shù)、血管內(nèi)治療等［1，2］，本文將對這些新進(jìn)展重點(diǎn)綜述如下。

1.手術(shù)治療必要性及適應(yīng)癥

1.1 手術(shù)必要性 GIA 中、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差，未經(jīng)治療的腦干受壓GIA 者在幾個月內(nèi)可完全致殘或死亡，動脈瘤內(nèi)血栓、栓子或粥樣斑塊脫落可引發(fā)穿通支血管或遠(yuǎn)端血管梗死，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的缺血性癥狀。瘤體壓迫視神經(jīng)后可帶來進(jìn)行性視力下降，幾年內(nèi)將失明，部分GIA 還可引起癲癇發(fā)作。本世紀(jì)初國際未破裂動脈瘤研究協(xié)作組發(fā)表大樣本多中心研究結(jié)果［3］證實(shí)，GIA 瘤體越大，發(fā)生破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血機(jī)會就越多，這些患者兩年累積出血概率約40%，出血后又有50% 死亡率。前循環(huán)巨大動脈瘤的年破裂率約為5%，后循環(huán)的年破裂率約為8%～10%，5 年生存率只有20%。Drake［4］觀察一組未接受手術(shù)治療的GIA 患者，2 年內(nèi)死亡率約為68%，5 年內(nèi)高達(dá)80%。因此，盡早對GIA 患者進(jìn)行手術(shù)治療，已是神經(jīng)外科醫(yī)師共識。

1.2 手術(shù)目的及適應(yīng)癥 GIA 手術(shù)治療目的在于解除動脈瘤對腦組織重要結(jié)構(gòu)壓迫，預(yù)防瘤體破裂、出血，保持足夠的腦組織供血。隨著GIA 瘤體增大，手術(shù)處理難度也隨之增加，因此，對這類患者接受手術(shù)應(yīng)以其年齡及全身現(xiàn)況進(jìn)行全面評估。一般認(rèn)為［5］，只要GIA 患者能夠耐受手術(shù)，則均是外科治療指征。GIA 發(fā)生緊急出血、破裂及伴隨明顯臨床癥狀者，更應(yīng)選擇適合的手術(shù)治療方案，并接受即刻手術(shù)治療;而對另一些臨床癥狀不明確、病程進(jìn)展緩慢的GIA 患者來說，預(yù)防瘤體破裂、出血迫切性遠(yuǎn)高于普通動脈瘤患者。未接受手術(shù)治療GIA 患者中、近期病殘率及死亡率均較高，多由蛛網(wǎng)膜下腔出血和進(jìn)行性神經(jīng)壓迫所引發(fā)，而手術(shù)后超過70%的GIA 患者均有滿意療效，生存期及生活質(zhì)量均有明確提高。

2.手術(shù)方法

2.1 GIA 直接手術(shù)治療 盡管GIA 直接手術(shù)有許多種，但顯微操作原則［6］基本一致:①充分切除顱骨骨質(zhì)部分及剝離硬膜外，暴露好手術(shù)視野。②制定載瘤動脈手術(shù)預(yù)案:根據(jù)患者個體情況，首先完成該動脈處理。③動脈瘤處理:在控制載瘤動脈后分離動脈瘤頸，切開硬膜，充分開放外側(cè)裂池、頸動脈池及終板池，放出腦脊液;避免額顳葉牽拉，防止瘤體破裂。④動脈瘤內(nèi)減壓:單純進(jìn)行載瘤動脈近心端阻斷是不夠的，Willis 環(huán)逆向灌注壓仍使動脈瘤保持張力，進(jìn)行瘤內(nèi)減壓非常重要。

2.1.1 直接動脈瘤夾閉(Direct Aneurysm Clipping Operation，DACO):DACO 是指直接夾閉動脈瘤頸，并通過手術(shù)切除瘤體，同時保持載瘤動脈各穿支血管通暢。DACO 是治療GIA 傳統(tǒng)手術(shù)，可迅速消除占位效應(yīng)，恢復(fù)神經(jīng)功能，療效較好。手術(shù)實(shí)踐中，由于GIA 體積過大，載瘤動脈常擴(kuò)張成為瘤體一部分，穿支及分支血管也直接從動脈瘤體始發(fā)出，同時瘤頸寬大，瘤體內(nèi)常有血栓形成，這都使直接夾閉動脈瘤變得困難。因此，手術(shù)中，首先應(yīng)縮小動脈瘤體積，對薄壁無血栓動脈瘤可直接穿刺瘤體抽吸或穿刺載瘤動脈逆行抽吸，使瘤體塌陷，便于分離。Nanda［7］等應(yīng)用DACO 技術(shù)治療了59 例GIA 患者，他們術(shù)前Hunt -Hess 分級均為I 級和II 級，其中前循環(huán)病例為36 例，病灶分別在眼段、大腦中動脈瘤和前交通動脈處，后循環(huán)病灶較集中于基底動脈。接受DACO 后，圍手術(shù)期死亡率為10.1%，多數(shù)患者(71.9%)術(shù)后恢復(fù)良好，末次隨訪時格拉斯哥評分為4.62 ±0.50 分。國內(nèi)作者許柏男［8］采用DACO 方法治療了40 例GIA，療效好33 例，差4例，死亡3 例，他認(rèn)為，對DACO 應(yīng)采取積極的外科治療，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者個體情況采用載瘤動脈臨時阻斷、動脈瘤減壓進(jìn)行組合夾閉，DACO 方法也有載瘤動脈塑形、血管重建及深低溫停循環(huán)等。

2.1.2 載瘤動脈夾閉術(shù)或動脈瘤孤立術(shù)(Parent Artery Occlusion，PAO 或Aneurysm Occlusion，AO):PAO 或AO 是指直接夾閉載瘤動脈，或者在載瘤動脈瘤近、遠(yuǎn)端同時進(jìn)行夾閉，以阻斷瘤內(nèi)血流、降低瘤內(nèi)壓力、促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，瘤體逐漸縮小，從而治愈GIA。PAO 或AO 手術(shù)適合于常規(guī)DACO無法夾閉的GIA，可根據(jù)患者術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償情況、閉塞試驗(yàn)、Matas 訓(xùn)練結(jié)果，結(jié)合動脈瘤及載瘤動脈、穿通支解剖特點(diǎn)，設(shè)計個體手術(shù)方案，包括載瘤動脈單純近端阻斷、單純遠(yuǎn)端阻斷、單純動脈瘤孤立、動脈瘤孤立加搭橋血管重建、動脈瘤切除遠(yuǎn)近端吻合或移植血管植入、動脈瘤切除殘余瘤壁縫合重建、動脈瘤包裹等手術(shù)方式。來自頸內(nèi)動脈動脈瘤夾閉動脈瘤近端頸內(nèi)動脈，基底及椎動脈動脈瘤則夾閉供血側(cè)椎動脈，甚至還可夾閉動脈瘤近端的基底動脈或進(jìn)行動脈瘤孤立術(shù)。進(jìn)行夾閉上述動脈或孤立動脈瘤前，必須評估術(shù)后能否建立充分側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動脈吻合后再行夾閉或孤立。Cantore 等［1］對99 例GIA 患者進(jìn)行的手術(shù)治療中，41例行PAO 或AO，通暢率達(dá)到93%，而死亡率為9.8%。國內(nèi)華山醫(yī)院［9］近4 年通過各類手術(shù)治療了38 例GIA，PAO 或AO 占有15.79%，術(shù)后隨訪資料顯示恢復(fù)良好。

2.2 GIA 的血管內(nèi)治療 血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療新領(lǐng)域，在各種動脈瘤外科治療中都占有舉足輕重的地位，其中也包括GIA，常見血管內(nèi)治療方法有以下幾種。

2.2.1 載瘤動脈閉塞技術(shù)(球囊、彈簧圈、彈簧圈+onyx膠)(Load Aneurysmr artery occlusion technique，LAAOT):LAAOT 是某些位置和形態(tài)GIA 的最佳手術(shù)方法之一，從位置上講有頸內(nèi)動脈巖段及海綿竇段GIA，從形態(tài)學(xué)來看有循環(huán)梭形及寬頸動脈瘤，閉塞技術(shù)常見工具有球囊、彈簧圈及彈簧圈+onyx 膠。其機(jī)理為，進(jìn)行LAAOT 后，患者遠(yuǎn)端動脈壓下降，血流方向改變，流速減慢，引發(fā)動脈瘤內(nèi)血栓形成，并使動脈瘤皺縮，防止瘤體破裂;另一方面，LAAOT 可使對側(cè)側(cè)支循環(huán)血流量增加，代償了閉塞側(cè)腦血管血流。隨訪資料顯示，越是靠近頸內(nèi)動脈近端動脈瘤，LAAOT 誘導(dǎo)動脈瘤內(nèi)血栓形成概率越大，超過90%以上巖段及海綿竇段動脈瘤接受LAAOT手術(shù)后都發(fā)生了閉塞。但在眼動脈段，由于血液可以逆流，故接受LAAOT 后療效不及前兩個位置。陳東［10］等觀察了一組接受LAAOT 治療的GIA 病例，其中病灶位于頸內(nèi)動脈海綿竇段8 例，椎動脈6 例，椎基底動脈交界1 例，基底動脈中段2例。術(shù)前常規(guī)行閉塞試驗(yàn)和對側(cè)頸內(nèi)、椎動脈造影，均顯示有充分的側(cè)支循環(huán)，然后選擇LAAOT 閉塞近端載瘤動脈，術(shù)后所有病例經(jīng)造影證實(shí)了靶動脈完全閉塞，隨訪期間這些患者腦神經(jīng)受壓和顱內(nèi)占位癥狀也得到逐步改善。臨床實(shí)踐證實(shí)，LAAOT 是治療GIA 有效方法之一，但也存在發(fā)生腦缺血風(fēng)險，因此，術(shù)前檢查證明患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可以滿足閉塞側(cè)血供后，才可考慮LAAOT。

2.2.2 動脈瘤腔彈簧圈栓塞或球囊/支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)(aneurysm cavity coil embolization or balloon，ACCE/stent assisted coil embolization，SACE):自上個世紀(jì)電解脫卸彈簧圈在血管外科手術(shù)中應(yīng)用以來，ACCE/SACE 已經(jīng)逐漸成為各種顱內(nèi)動脈瘤治療首選方法，術(shù)后完全閉塞率可達(dá)到46%～75.8%，復(fù)發(fā)率僅為30%左右。一般來說，ACCE 對中、小型動脈瘤療效較為肯定，在GIA，首次完全閉塞率僅10%～68%，復(fù)發(fā)率為56%～90%，動脈瘤體越大復(fù)發(fā)率越高，其原因?yàn)?①GIA 常為寬頸，很難完全填塞;②即使完全填塞，后來由于彈簧圈壓縮致使瘤腔再次開放;③GIA 腔內(nèi)常存在附壁血栓，ACCE 后，血栓壓縮致使瘤腔開放;④由于GIA 大多位于頸內(nèi)動脈，血流受力大，易造成瘤腔再開放或擴(kuò)大。Mohammadian［11］比較了接受ACCE/SACE小體積動脈瘤(≤3mm)及大體積動脈瘤(＞15mm)近期療效及中、遠(yuǎn)期預(yù)后資料，在校對了Hunt -Hess 分級和年齡影響后，大體積動脈瘤患者神經(jīng)功能缺損評分及復(fù)發(fā)率均明顯高于小體積動脈瘤患者，其中19 例術(shù)后發(fā)生動脈瘤破裂導(dǎo)致SAH 全部是大體積動脈瘤患者。國內(nèi)李永東［12］應(yīng)用ACCE 治療8 例GIA，術(shù)后即刻血管造影顯示動脈瘤體都沒有完全閉塞，其中7 例(87.50%)存活者隨訪血管造影顯示，動脈瘤殘腔擴(kuò)大者達(dá)42.86%，但所有存活者臨床癥狀均有改善。

2.2.3 動脈覆膜支架術(shù)(Artery Stent Surgery，ASS):ASS優(yōu)點(diǎn)為:①由于治療過程不在動脈瘤腔內(nèi)，故不會發(fā)生與醫(yī)源性動脈瘤破裂及出血;②動脈瘤腔內(nèi)不放置任何栓塞物質(zhì)，沒有占位導(dǎo)致的神經(jīng)缺損表現(xiàn);③手術(shù)耗時短、操作簡單易行;④載瘤動脈保持通暢。缺點(diǎn)是覆膜支架柔順性較差，很難越過迂曲顱段頸內(nèi)動脈。Chen［13］等對10 例椎基底動脈大體積或巨型梭狀動脈瘤患者進(jìn)行了血管內(nèi)治療，5 例采用ASS，3 例采用SACE，另有2 例患者入院時存在急性SAH，他們接受了椎動脈近端LAAOT 治療。在5 例接受ASS 治療患者中，1 例18 個月死于腦出血，1 例復(fù)查造影顯示支架移位導(dǎo)致動脈瘤體明顯增大，接受了再次ASS，患者預(yù)后良好，余下3 例影像檢查動脈瘤幾乎完全閉塞。

2.3 血管重建術(shù)(Reconstructive vascular operation，RVO) 隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展、栓塞技術(shù)、材料改進(jìn)，多數(shù)GIA 患者可得到有效治療。但有一小部分顱內(nèi)動脈瘤需行載瘤動脈閉塞，如該位置側(cè)支循環(huán)代償不良，則需行RVO，后者是指切除或孤立GIA 后行載瘤動脈重建術(shù)，保持載瘤動脈通暢，較適用于復(fù)雜性GIA。RVO 術(shù)后血流分配方式改變提高了腦血管代償能力，降低了MlIis 環(huán)側(cè)支血流，改變了動脈瘤腔內(nèi)血流方向。有助于增加動脈瘤內(nèi)血栓形成，能夠促使動脈瘤自然閉塞，并能降低載瘤動脈閉塞后其遠(yuǎn)端缺血的發(fā)生。RVO 主要適應(yīng)癥是一些無法夾閉的梭形動脈瘤、巨腸形動脈瘤、海綿竇內(nèi)動脈瘤、動脈瘤體內(nèi)大量血栓形成、瘤壁增厚伴鈣化或粥樣硬化斑塊、夾層動脈瘤及動脈主干為動脈瘤頸或動脈瘤壁等。Jafar［14］用大隱靜脈進(jìn)行腦血管重建，同時閉塞載瘤動脈，29 例患者接受了這項(xiàng)手術(shù)，術(shù)后移植血管通暢，無腦缺血發(fā)生。國內(nèi)李萌［15］對9 例顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行了GIA，他們術(shù)前檢查均為載瘤動脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差，術(shù)后患者無載瘤動脈遠(yuǎn)端腦缺血發(fā)生。

3.小結(jié)

綜上所述，目前GIA 治療方式主要為上述3 種，每種方式都有各自優(yōu)、缺點(diǎn)及適應(yīng)癥。一般來說，DACO 仍是大體積和GIA 主要治療方法，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后并無明確改善，因此，GIA 手術(shù)臨床實(shí)際應(yīng)用率在下降。隨著人體組織工程學(xué)、血管材料學(xué)逐步完善以及手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，血管內(nèi)治療及RVO 已成為許多GIA 患者優(yōu)先選擇，同時，單一DACO 或血管內(nèi)栓塞治療方法很難達(dá)到完全閉塞GIA 治本目標(biāo)，常需要其他手術(shù)方式輔助及加以完善。近來，多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)師主張對不同部位及不同類型動脈瘤患者應(yīng)設(shè)計個體化治療方案，要考慮他們的全身情況，并根據(jù)血管造影提示病灶部位、大小、形態(tài)及瘤頸/瘤體比值做出決策，術(shù)者本人操作經(jīng)驗(yàn)、擅長及患者經(jīng)濟(jì)承受能力也是重要參照條件。

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