室性心律失常與負(fù)面情緒關(guān)系的研究進(jìn)展

張文勤，陳 維，朱云才，陳 旸Δ

(1.西南民族大學(xué)教育學(xué)與心理學(xué)學(xué)院，四川 成都，610041；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

室性心律失常是臨床上十分常見的心血管疾病，主要包括室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫)，部分室性心律失常患者有明確的結(jié)構(gòu)性心臟病和離子通道病，但部分患者結(jié)構(gòu)正常，病因不明確，稱為特發(fā)性室性心律失常[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)面情緒可增加心血管疾病患者的死亡率和心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如自然災(zāi)害或恐怖襲擊引起的負(fù)面情緒可導(dǎo)致心律失常致死人數(shù)增加，提示焦慮、抑郁等精神因素與心血管疾病密切相關(guān)[2, 3]。研究表明慢性心力衰竭患者進(jìn)行心臟再同步治療(CRT)術(shù)后發(fā)生抑郁、焦慮障礙的患者預(yù)后受影響，更易發(fā)生心血管事件[4]。在負(fù)面情緒背景下，心與腦之間存在著復(fù)雜且動態(tài)的相互作用。雖然近年來各地逐漸開展“雙心”門診，但目前我國心血管內(nèi)科醫(yī)師對負(fù)面情緒與室性心律失常關(guān)系的認(rèn)識尚有欠缺。本文旨在闡明負(fù)面情緒和室性心律失常之間的復(fù)雜聯(lián)系及研究進(jìn)展，并討論了可能導(dǎo)致這種聯(lián)系的機(jī)制。

1 負(fù)面情緒與室性心律失常的關(guān)系

研究表明負(fù)面情緒可能導(dǎo)致冠狀動脈缺血、血小板活化、血管收縮、血流動力學(xué)改變和兒茶酚胺釋放，從而引發(fā)心律失常[5]。并且，目前有證據(jù)表明，干預(yù)負(fù)面情緒可減少室性心律失常的發(fā)生[6]。負(fù)面情緒會影響患者的依從性，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和死亡率[7]。一項(xiàng)針對飛行員負(fù)性情緒及心理壓力與其發(fā)生心律失常關(guān)系的研究提示，負(fù)面情緒是飛行員發(fā)生心律失常的原因之一，且與心律失常的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[8]。國內(nèi)2015年對132例室性心律失常同時(shí)伴焦慮抑郁患者的研究提示，對室性心律失?；颊甙榘l(fā)的焦慮抑郁癥狀進(jìn)行抗抑郁抗焦慮治療，有助于增進(jìn) 抗心律失常藥物療效，提高心率變異性，改善自主神經(jīng)功能紊亂，減輕抑郁與焦慮癥狀，提高其生活質(zhì)量[9]。以下將對焦慮、憤怒和抑郁等常見負(fù)面情緒與心律失常進(jìn)行探討。

1.1 焦慮與室性心律失常焦慮是常見的負(fù)面情緒之一，其特征是一種不愉快的情感體驗(yàn)，其特征是對未來可能發(fā)生的不良或有害事件有相當(dāng)程度的擔(dān)憂。不斷有研究表明焦慮與心血管疾病密切相關(guān)，Carvalho等研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者中共病焦慮癥者高達(dá)32.5%，并且焦慮癥狀可增加室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如左心室射血分?jǐn)?shù)降低等，負(fù)面情緒也會影響植入式除顫儀(ICD)患者的臨床結(jié)果，有證據(jù)表明焦慮可能是新的室性心律失常發(fā)作的誘因。一項(xiàng)近期的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)焦慮患者較無焦慮患者發(fā)作室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加70%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.9%[11]。通常認(rèn)為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期差值(QT離散間期)反映了心肌不應(yīng)期的區(qū)域性差異，可以通過為功能性折返提供底物，參與惡性室性心律失常的發(fā)生和維持。最近一項(xiàng)關(guān)于焦慮與QT間期離散度的薈萃分析提示，焦慮可會增加QT間期的離散度，從而進(jìn)一步增加誘發(fā)室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[12]。同樣，室性心律失常的發(fā)生也會反過來引發(fā)患者焦慮，進(jìn)入惡性循環(huán)。心血管疾病患者容易患焦慮癥，心律失?；颊哂盟帍?fù)雜，焦慮會影響患者依從性，并增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡率。近期一項(xiàng)匯總了94項(xiàng)研究的薈萃分析提示，心血管疾病患者比普通人更容易出現(xiàn)焦慮，其中室性心律失常患者持續(xù)出現(xiàn)焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且在植入ICD后患者焦慮情緒不會得到明顯改善[13]。室性心動過速、心室顫動或心臟驟停等嚴(yán)重的室性心律失常，可能會給患者帶來額外的壓力和恐懼，這可能會加重抑郁或焦慮的癥狀。對急性冠脈綜合患者的隨訪研究中提示，住院期間發(fā)生室性心律失常的患者在出院后的前3個(gè)月中焦慮癥狀的發(fā)生率更高[14]。綜上，焦慮與室性心律失常密切相關(guān)。

1.2 抑郁與室性心律失常抑郁是生活中常見的另一種負(fù)面情緒，特點(diǎn)是情緒低落，缺乏活力，悲傷，失眠，自殺想法等。抑郁癥患者心血管疾病增加的機(jī)制包括藥物治療依從性差、吸煙增加、高血壓增加，以及神經(jīng)系統(tǒng)激活、心律失常、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能障礙、全身和局部炎癥、免疫激活、脂質(zhì)代謝異常、內(nèi)皮功能障礙、血小板激活增強(qiáng)等。已經(jīng)有研究證實(shí)，抑郁癥是缺血性心肌病的明確危險(xiǎn)因素，心血管疾病共病抑郁癥的患者較未共病抑郁患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥可增加缺血性心肌病患者心律失常的易感性，并且證實(shí)負(fù)面情緒可增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外，研究證實(shí)有抑郁情緒(HADS抑郁量表> 7分)的患者在房顫電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁情緒患者的2.7倍，進(jìn)一步證實(shí)抑郁與心律失常密切相關(guān)，并且證實(shí)抑郁患者室性心律失常發(fā)生率更高[16，17]。近期的一項(xiàng)薈萃分析提示，抑郁癥患者發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁癥患者的1.33倍，而在冠心病中共病抑郁患者發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁癥者的1.78倍[18]。一項(xiàng)對108例因室性心律失常植入ICD的患者中隨訪研究表明，術(shù)后抑郁的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高一倍，特別是前3個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加2.88倍[19]。眾所周知，QT間期延長或者縮短可誘發(fā)多種心律失常，有研究提示，抑郁與QT間期的離散度正相關(guān)，提示抑郁可能誘發(fā)室性心律失常[20]。然而，近期另外一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，抑郁癥與QT間期的延長無關(guān)，抑郁與QT間期對室性心律失常的印象尚需更多研究證實(shí)[21]。反之，研究表明室性心律失常患者持續(xù)出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也更高[13]，與沒有室性心律失常的患者相比，室性心律失?；颊咴诔鲈汉蟮那?個(gè)月中中度/重度抑郁的發(fā)生率高[14]，且在成功治療室性心律失常后不久，抑郁癥狀會有輕度至中度的改善[22]。上述研究表明抑郁與室性心律失常的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，提示臨床工作中在關(guān)注患者室性心律失常同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者抑郁情況。

1.3 憤怒與室性心律失常植入ICD已被證明可以提高心血管高危人群的生存率，并且是晚期心臟病患者經(jīng)常使用的一種治療方法。憤怒是誘發(fā)心血管疾病常見誘因，研究發(fā)現(xiàn)憤怒可引發(fā)缺血性心臟病患者的室性心律失常，并且與ICD放電獨(dú)立相關(guān)[23]。狀態(tài)憤怒是在評估時(shí)所經(jīng)歷的憤怒，而在特定時(shí)刻所經(jīng)歷的憤怒與更普遍地體驗(yàn)憤怒的傾向相關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)分析室性心律失常觸發(fā)因素的多中心試驗(yàn)中，證實(shí)憤怒狀態(tài)與室性心律失常的增加相關(guān)，并且增加室性心律失常ICD植入患者術(shù)后7年的死亡率[24]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在一些虛弱的患者中，憤怒和其他強(qiáng)烈的負(fù)面情緒可引發(fā)多形態(tài)的、潛在威脅生命的室性心律失常[25]。并且，有研究發(fā)現(xiàn)憤怒可引發(fā)T波交替，從而誘發(fā)ICD患者發(fā)生室性心律失常[26]。這些研究表明憤怒可誘發(fā)室性心律失常，且復(fù)極化不穩(wěn)定性可能是由憤怒特異性或更普遍的壓力引起的，這可能是將負(fù)面情緒與臨床結(jié)果聯(lián)系起來的機(jī)制之一。然而一種特定的心理狀態(tài)可能會在一天中發(fā)生變化，這些變化是否會改變患者的死亡率和心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，以及室性心律失常是否增加患者憤怒情緒尚需更多的研究證實(shí)。

2 負(fù)面情緒導(dǎo)致室性心律失常的機(jī)制

負(fù)面情緒是每個(gè)人生活中都必經(jīng)的情緒體驗(yàn)，包括焦慮、抑郁、憤怒等，這些情緒通常不是以單一的形式出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在任意時(shí)間，有59.2%～68.4%抑郁患者同時(shí)患有焦慮[12]。負(fù)面情緒與室性心律失常關(guān)系密切，但其引發(fā)室性心律失常的機(jī)制目前還不完全清楚，目前共同的認(rèn)識為焦慮、抑郁和憤怒等負(fù)面情緒均可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而誘發(fā)室性心律失常。

自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成，交感神經(jīng)興奮時(shí)，節(jié)后神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，作用于心肌細(xì)胞的β1-受體，引起心率增快；迷走神經(jīng)興奮時(shí)，神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，作用于心肌細(xì)胞的M2-受體，導(dǎo)致心率減慢[27]。其中，交感神經(jīng)興奮所致兒茶酚胺分泌增多已經(jīng)被證實(shí)與室性心律失常明確相關(guān)，臨床中這部分心律失常稱為兒茶酚胺相關(guān)室性心律失常；另外交感神經(jīng)過度激活誘發(fā)的心臟電風(fēng)暴，從而誘發(fā)室速、室顫[1]。最近的一項(xiàng)薈萃分析提示，雙側(cè)去交感神經(jīng)術(shù)治療室性心律患者焦慮情況可明顯好轉(zhuǎn)，相比之下植入ICD后患者焦慮水平無明顯變化，這進(jìn)一步證實(shí)室性心律失常與自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡密切相關(guān)[13]。

心率變異性是反應(yīng)自主神經(jīng)功能的標(biāo)志之一，研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)面情緒都會使患者心律變異性增加，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，從而導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，靜息心率增快，長期的這種自主神經(jīng)失衡最終誘發(fā)室性心律失常[28, 29]?？挂钟羲幬?如三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)可能會延長QT間期并影響心率變異性，進(jìn)而導(dǎo)致室性心律失?！，F(xiàn)在的研究認(rèn)為，憤怒會改變心肌的電生理特性，增加T波交替，從而誘發(fā)患者室性心律失常。在ICD患者中，在動態(tài)心電圖監(jiān)測持續(xù)室性心動過速發(fā)作前和需要治療的自發(fā)性室性心律失常發(fā)作前均出現(xiàn)T波交替[30]。

總體而言，負(fù)面情緒可影響自主神經(jīng)的平衡，增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，甚至可以直接改變心室肌的電生理特性，包括T波交替和QTc延長等，進(jìn)而引發(fā)室性心律失常。因此，對于負(fù)面情緒的干預(yù)可減少室性心律失常的發(fā)生，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)注意監(jiān)測室性心律失?；颊咔榫w變化，及時(shí)聯(lián)合心身醫(yī)學(xué)科進(jìn)行會診。

3 小結(jié)

焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)面情緒在臨床中常與室性心律失常同時(shí)出現(xiàn)，心內(nèi)科醫(yī)生需要識別室性心律失常伴有負(fù)面情緒的患者，而精神科醫(yī)生應(yīng)警惕抑郁癥患者發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。室性心律失常的臨床評估應(yīng)該包括負(fù)面情緒的評估，尤其是焦慮和抑郁。目前的證據(jù)尚少，需要更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來明確負(fù)面情緒與室性心律失常的關(guān)系，并明確其中的病理生理機(jī)制。