早期干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒體格智力發(fā)育的影響研究＊

董海鵬，譚美珍，都 萍，劉倩筠，郭樂(lè)琴，陳蓁蓁

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科 510180）

人類(lèi)正常妊娠期從母親末次月經(jīng)的第一天開(kāi)始計(jì)算，為期280d［1］，換言之，正常足月兒須是胎齡大于或等于37周并小于42周，出生體質(zhì)量大于或等于2500g并小于或等于4000 g，無(wú)疾病或畸形的活產(chǎn)嬰兒［2］，如胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒則稱(chēng)為早產(chǎn)兒或未成熟兒［3］。近年來(lái)，中國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且胎齡愈小，出生體質(zhì)量愈輕，病死率愈高。早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量大部分在2500g以下，少數(shù)早產(chǎn)兒也可超過(guò)2500g，頭圍在33cm以下，其各系統(tǒng)器官功能發(fā)育尚不成熟，各項(xiàng)生命體征尚不能完全穩(wěn)定，其適應(yīng)能力也較健康足月兒為差，容易并發(fā)多種并發(fā)癥甚至發(fā)生死亡［4］，因此，臨床上有必要對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行有針對(duì)性的早期綜合干預(yù)。本研究選取2008年1月至2010年7月于本院出生的早產(chǎn)兒200例，分析探討早期干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒體格智力發(fā)育的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2013年9月于本院出生的早產(chǎn)兒200例，其中，男108例，女92例；胎齡（29＋5～36＋6）周，平均（243.0±9.6）d；出生體質(zhì)量2120～2480g，平均（2425.00±38.62）g；分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。所有早產(chǎn)兒均排除先天畸形、先天遺傳代謝性疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥（包括顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、肺炎或呼吸衰竭等）。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)保健治療，早期包括保暖、保持呼吸道通暢、視具體情況給予吸氧、加強(qiáng)消毒隔離以及監(jiān)測(cè)面色、呼吸、體溫、脈搏、皮膚顏色、肢體末梢溫度和常規(guī)眼底篩查等，后期包括指導(dǎo)科學(xué)合理的喂養(yǎng)和育兒方式、及時(shí)合理地添加輔食和補(bǔ)充微量元素、指導(dǎo)食物轉(zhuǎn)換以及常見(jiàn)病的預(yù)防和預(yù)防接種等［5－6］。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予系統(tǒng)化的早期干預(yù)措施，包括：（1）增強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通，向家長(zhǎng)講解早期干預(yù)的重要性以及嬰幼兒運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育的規(guī)律，努力爭(zhēng)取家長(zhǎng)的理解和配合，并根據(jù)具體情況制訂具有針對(duì)性的方案。（2）從出生后就開(kāi)始覺(jué)醒時(shí)用語(yǔ)言、玩具、圖卡、音樂(lè)等進(jìn)行視、聽(tīng)刺激，聽(tīng)反應(yīng)差的適當(dāng)加強(qiáng)聲音刺激，采用撫觸、捏脊、嬰兒體操等方式進(jìn)行觸覺(jué)刺激，必要時(shí)行前庭功能訓(xùn)練，利用語(yǔ)言、玩具等引導(dǎo)身體反轉(zhuǎn)和頭部控制。（3）糾正至胎齡達(dá)1歲時(shí)，進(jìn)行新生兒早期神經(jīng)行為測(cè)定，囑咐家長(zhǎng)在日常生活中經(jīng)常與小兒對(duì)話、用親切的目光注視，也可以通過(guò)講故事、唱兒歌等方式引導(dǎo)，同時(shí)按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律做俯臥、抬頭、拉手坐起 、翻身、爬、站和走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，對(duì)肢體活動(dòng)障礙、有肌力改變的患兒加作物理治療。（4）1～2歲以訓(xùn)練語(yǔ)言和生長(zhǎng)協(xié)調(diào)動(dòng)作為主，通過(guò)講故事、做游戲、畫(huà)圖畫(huà)等，開(kāi)發(fā)知覺(jué)和辨別、交流能力［7－8］。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪，記錄比較兩組早產(chǎn)兒分別在6個(gè)月、1歲、18個(gè)月和2歲時(shí)的體格檢測(cè)結(jié)果（包括身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍）、智力發(fā)育檢測(cè)結(jié)果［包括智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）］［9］和 Gessell量表檢測(cè)結(jié)果（包括大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為、個(gè)人－社交行為和適應(yīng)性行為）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況比較 由表1可見(jiàn)，隨著時(shí)間的進(jìn)展，兩組早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量均增加明顯，且同一時(shí)期內(nèi)觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在不同時(shí)期，對(duì)照組頭圍雖有所增加但前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組頭圍增加明顯，1歲起觀察組早產(chǎn)兒的頭圍顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組早產(chǎn)兒發(fā)育情況比較 由表2可見(jiàn)，觀察組1歲、2歲時(shí)的MDI和PDI均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)1、2歲時(shí)的 MDI和PDI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況比較（）

表1 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況比較（）

▲：P＜0.05，與對(duì)照組同期相比。

組別 n 檢測(cè)時(shí)間 身長(zhǎng)（cm） 體質(zhì)量（kg） 頭圍（cm）觀察組1006個(gè)月63.86±2.017.71±1.4941.02±1.291歲 76.83±1.98▲ 9.62±1.0146.01±1.39▲18個(gè)月 82.69±3.01▲10.92±1.18▲ 47.20±0.99▲2歲 88.03±3.66▲12.18±1.37▲ 47.98±1.31▲對(duì)照組1006個(gè)月 64.01±1.891.63±1.3340.76±1.271歲 74.78±2.009.51±0.8945.51±1.4818個(gè)月 80.98±2.149.92±0.9146.02±1.832歲84.58±3.7311.44±1.6245.92±1.33

2.3 兩組早產(chǎn)兒Gessell檢測(cè)結(jié)果比較 由表3可見(jiàn)，觀察組早產(chǎn)兒在大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為、個(gè)人－社交行為和適應(yīng)性行為方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組早產(chǎn)兒智力發(fā)育情況比較（）

表2 兩組早產(chǎn)兒智力發(fā)育情況比較（）

▲：P＜0.05，與對(duì)照組同期比較。

組別 n 檢測(cè)時(shí)間（歲）MDI PDI觀察組 100 1 103.6±10.7▲ 101.9±9.8▲2 105.8±11.5▲ 104.3±10.9▲對(duì)照組 100 1 96.4±12.2 95.7±11.82 96.7±11.9 96.8±12.8

表3 兩組早產(chǎn)兒2歲時(shí)Gessell檢測(cè)結(jié)果比較（，分）

表3 兩組早產(chǎn)兒2歲時(shí)Gessell檢測(cè)結(jié)果比較（，分）

▲：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 n 大運(yùn)動(dòng)行為 精細(xì)動(dòng)作行為 語(yǔ)言行為 個(gè)人－社交行為 適應(yīng)性行為觀察組 100 101.1±9.7▲ 92.0±7.1▲ 94.6±8.9▲ 99.3±7.8▲ 100.5±8.1▲對(duì)照組 100 88.9±10.6 84.2±9.9 86.1±13.1 89.8±10.9 90.1±10.7

3 討 論

早產(chǎn)兒在出生時(shí)各系統(tǒng)器官尤其是大腦尚未發(fā)育成熟，出生后早期仍處在中樞神經(jīng)原快速增殖期，即時(shí)良好的刺激對(duì)腦功能和結(jié)構(gòu)的發(fā)育有重要的影響［10］。有研究表明，從出生到3歲是人類(lèi)視聽(tīng)、感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期［11］，所以，雖然早產(chǎn)兒受到先天不足等因素的影響，出生后一段時(shí)間內(nèi)可能與足月兒相比有一定的差距，但是早產(chǎn)兒同樣也比足月兒具備更大的生長(zhǎng)和發(fā)育的潛力，尤其在1歲以前，持續(xù)追趕生長(zhǎng)的情況尤其明顯，因此，如果能夠把握住這一階段進(jìn)行早期干預(yù)和訓(xùn)練，必然會(huì)收到事半功倍的效果。

早期干預(yù)是通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行各種感官刺激、提供豐富的環(huán)境教育以提高早產(chǎn)兒的智力能力的各類(lèi)訓(xùn)練。通過(guò)這種措施，有望使發(fā)育（主要指神經(jīng)、精神發(fā)育）偏離正?；蚩赡芷x正常的5～6歲以前的小兒的智能有所提高，或趕上健康兒童的發(fā)育或增強(qiáng)生活自理能力。針對(duì)早產(chǎn)兒的早期綜合干預(yù)臨床包括多個(gè)項(xiàng)目：（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是根據(jù)疾病的特點(diǎn)、患者的臨床表現(xiàn)及功能狀況借助治療器械、手法操作以及患者自身的參與，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的方式來(lái)改善局部或整體功能進(jìn)而提高身體素質(zhì)的訓(xùn)練方法，主要適用于0～3歲有運(yùn)動(dòng)落后及肌張力異常的早產(chǎn)兒；（2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是針對(duì)上肢肌張力異常引起的上肢功能障礙及單純手功能落后進(jìn)行的操作性訓(xùn)練，主要適用于0～3歲有精細(xì)運(yùn)動(dòng)落后的早產(chǎn)兒；（3）智力訓(xùn)練是針對(duì)小兒智能發(fā)育延遲所作的綜合性訓(xùn)練，包含注意力、認(rèn)知、語(yǔ)言、手操作能力訓(xùn)練，主要適用于6個(gè)月至3歲的早產(chǎn)兒；（4）感覺(jué)訓(xùn)練是通過(guò)對(duì)兒童視、聽(tīng)、嗅、味、觸及本體感覺(jué)的刺激，促進(jìn)身體和諧有效運(yùn)作，進(jìn)而提高兒童交往及學(xué)習(xí)能力，主要適用于0～12歲的早產(chǎn)兒；（5）集體功能課是通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、認(rèn)知、社會(huì)交往能力以及親子關(guān)系等，進(jìn)而促進(jìn)早產(chǎn)兒各個(gè)功能區(qū)發(fā)育，主要適用于6個(gè)月至6歲的早產(chǎn)兒［12］。

早期持續(xù)干預(yù)完全有可能扭轉(zhuǎn)小兒偏離正常神經(jīng)、精神發(fā)育的發(fā)展，最大限度地發(fā)揮早產(chǎn)兒的潛能。在認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力方面，早期干預(yù)的最佳效果是在3歲以前。對(duì)極低體質(zhì)量?jī)哼M(jìn)行專(zhuān)業(yè)的干預(yù)治療，6～12個(gè)月可以提高控制運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，2歲時(shí)能提高認(rèn)知能力，4歲時(shí)可以使認(rèn)知水平完全正常，言語(yǔ)能力也增強(qiáng)。在嬰兒室，直接對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行促進(jìn)發(fā)育的刺激，并通過(guò)指導(dǎo)家長(zhǎng)間接對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行訓(xùn)練。從小兒生后開(kāi)始到嬰幼兒期指導(dǎo)家長(zhǎng)如何合理、有效地促進(jìn)嬰幼兒智能發(fā)育；對(duì)嬰兒直接干預(yù)和指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)相結(jié)合；將醫(yī)院、社會(huì)、家庭三結(jié)合，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行長(zhǎng)期的干預(yù)精神發(fā)育遲滯的訓(xùn)練。

本研究顯示，隨著時(shí)間的進(jìn)展，兩組早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量均增加明顯，且同一時(shí)期內(nèi)給予早期干預(yù)治療的觀察組顯著優(yōu)于僅給予常規(guī)治療的對(duì)照組；在不同時(shí)期，兩組早產(chǎn)兒頭圍也是給予早期干預(yù)治療的觀察組增加明顯，且1歲起觀察組早產(chǎn)兒的頭圍顯著大于對(duì)照組；另外，觀察組1、2歲時(shí)的 MDI和PDI也顯著高于對(duì)照組，表明早期干預(yù)措施能夠有效促進(jìn)早產(chǎn)兒體格和智力發(fā)育，值得臨床推廣應(yīng)用。

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