電視胸腹腔鏡下與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌的療效對比分析

金虎日，車成日

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，吉林延邊 133000）

食管癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，中老年人高發(fā)，病死率高。傳統(tǒng)外科手術(shù)是治療食管癌的主要方法之一，但手術(shù)切口較大，組織損傷重，不利于術(shù)后恢復(fù)，并且圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后病死率依然較高［1］。電視胸腹腔鏡新型技術(shù)具有組織損傷輕，出血量少，術(shù)后患者疼痛感覺較輕，具有良好療效的優(yōu)點，逐步被多數(shù)胸外科醫(yī)師所采納［2］。本研究目的在于對比電視胸腔鏡下手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌的手術(shù)療效，選取30例食管癌患者進行分組手術(shù)治療，取得差異性結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取2008年5月至2011年5月在本院胸外科治療的胸下段食管癌患者30例并根據(jù)術(shù)式分兩組。腔鏡組14例，其中，男11例，女3例，年齡54～71歲，平均（60.4±2.9）歲；開胸組16例，其中，男13例，女3例，年齡53～73歲，平均（61.4±3.3）歲。術(shù)前按國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為T1N0M0～T3N1M0期。胸上段食管癌1例，胸中段食管癌23例，胸下段食管癌6例。對比兩組樣本的性別和年齡、分期病變部位資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗具有可比性。所有患者經(jīng)CT、上消化道造影、胃鏡病理等檢查確診為食管癌，無遠處轉(zhuǎn)移病灶或心、肝腎功能不全，耐受手術(shù)和麻醉應(yīng)激。術(shù)后切下的食管組織經(jīng)病理科檢驗明確診斷。

1.2 方法 開胸組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，雙腔氣管插管全身麻醉，患者采用傳統(tǒng)頸加右胸加腹正中三切口完成食管癌根治術(shù)，吻合口均位于頸部。腔鏡組：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部手術(shù)時行單肺通氣，腹部手術(shù)時行雙側(cè)肺通氣。先取左側(cè)臥位，腋中線第7肋間為觀察孔，肩胛下角線第8肋間、腋后第8肋間、腋前線第5肋間為操作孔。超聲刀加電鉤游離全程食管，向下游離至食管裂孔，向上游離至頸部，清掃隆突下，右主支氣管淋巴結(jié)及食管旁脂肪組織，關(guān)胸。改平臥位，臍上氣腹針穿刺，建人工氣腹。建立4個操作孔，觀察孔為臍上緣（10mm），3個操作孔分別為左鎖骨中線肋緣3cm（10mm）、平臍左腹直肌外側(cè)（5mm）、右鎖骨中線肋緣下3cm（5mm）。超聲刀加電鉤游離胃，清掃胃左淋巴結(jié)，腔鏡下制備管狀胃。必要時（腹腔嚴重粘連，操作困難時）可在上腹正中增加8cm小切口輔助游離胃及清掃淋巴結(jié)。左側(cè)胸鎖乳突肌前緣一小切口，拉出管狀胃，注意勿扭轉(zhuǎn)，食管－胃端吻合，關(guān)閉頸部及腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后兩組患者的手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、引流管放置時間（d）、總引流量（mL）、住院時間（d）及并發(fā)癥（心律失常、切口及肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果和淋巴結(jié)清掃情況 手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期，兩組各分期病例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)一般情況及圍術(shù)期并發(fā)癥對比 經(jīng)對比，腔鏡組在術(shù)中出血量少，手術(shù)時間較長、術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，吻合口瘺1例；開胸組發(fā)生心律失常1例，肺部感染3例，吻合口瘺1例。

表1 病理診斷結(jié)果和淋巴結(jié)清掃情況

表2 手術(shù)一般情況和圍手術(shù)期并發(fā)癥對比

3 討 論

因腔鏡手術(shù)技術(shù)難度大、麻醉要求高等因素，早期多應(yīng)用于肺部和縱隔的簡單手術(shù)［3］，但因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，目前，在肺部腫瘤、縱隔腫瘤治療領(lǐng)域中已得到了普及和認同。Cuschieri等［4］于1992年首次報道食管癌的胸腔鏡手術(shù)，Luketich等［5］于2000年首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。

食管癌根治術(shù)包括食管腫瘤切除、相關(guān)淋巴結(jié)清掃及消化道重建等方面，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高［6］。右胸徑路食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更大。并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)更高。而電視胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)僅是減少了切口的創(chuàng)傷，并沒有真正意義上減少內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)游離及切除所造成的組織損傷［7］。早期的Meta分析結(jié)果顯示，除了術(shù)中出血量減少及術(shù)后住院時間縮短外?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率并未明顯降低。也在一定程度上影響了電視胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的推廣［8］。近年來通過研究發(fā)現(xiàn)，在早期胸下段食管癌患者中，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達13.2%。因此，越來越多的人開始主張食管下段鱗癌也應(yīng)行右胸路徑，以便上縱隔淋巴結(jié)的清掃。右胸路徑優(yōu)勢的建立，在觀念上促進了電視胸腹腔鏡下食管癌外科的開展［9］。

電視胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)已成為胸外科熱點，國內(nèi)外已報道多種微創(chuàng)術(shù)式，但不同的微創(chuàng)方式之間缺乏對照研究，效果有待循證醫(yī)學(xué)證實。本研究認為，胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃（必要時可在上腹正中增加8cm小切口輔助），食管胃頸部吻合術(shù)較具優(yōu)勢（McKeown手術(shù)）［10］。

食管癌術(shù)后肺部感染是其主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因［10－11］。電視胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)肺部感染率明顯低于開放手術(shù)［12］。分析其原因為對腹式呼吸影響小，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及咳嗽、咳痰；單肺通氣，減少了急性肺損傷，降低了術(shù)后肺部感染發(fā)生率；術(shù)后疼痛明顯減輕，也有利于術(shù)后咳嗽、咳痰［13］。

本例研究中，對30例食管癌患者進行分組手術(shù)治療，手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期；清掃淋巴結(jié)數(shù)和淋巴結(jié)陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)一般情況中，腔鏡組用時長于開胸組，與腔鏡操作難度高、視野欠佳有關(guān)。腔鏡組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，并發(fā)癥率僅14.28%，雖然顯著低于開胸組的31.25%，但仍然高于其他文獻并發(fā)癥發(fā)生率的報道［14］，主要與本次對比試驗中樣本量偏小有關(guān)。本次對比試驗研究提示腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌對機體損傷更小，術(shù)后恢復(fù)良好。

［1］景奇，陳詩奉.新輔助化療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)治療食管癌療效及安全性 Meta分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（32）：3236－3238.

［2］石珂，武嚴冰，師密風(fēng)，等.電視胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌的術(shù)中護理配合策略［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，26（4）：291－293.

［3］王俊，北京大學(xué)人民醫(yī)院胸部微創(chuàng)中心.胸外科四種常用手術(shù)的治療規(guī)范（草案）［J］.實用診斷與治療雜志，2003，17（4）：237－238.

［4］Cuschieri A，Shimi S，Banting S.Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach［J］.J R Coll Surg Edinb，1992，37（1）：7－11.

［5］Luketich JD，Schauer PR，Christie NA，et al.Minimally invasive esophagectomy［J］.The Annals of thoracic surgery，2000，70（3）：906－911.

［6］鄭紅葵，林玉蓮，陳彩云.50例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期護理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（24）：3447－3448.

［7］張亞年，仲寧，吳曉陽.全腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32（12）：1378－1379.

［8］王群，蔣偉.腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（9）：683－685.

［9］孫培軍，張越棟，王艷菊.食管胃頸部吻合術(shù)與胸胃排空障礙［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：53－54.

［10］Abunasra H，Lewis S，Beggs L，et al.Predictors of operative death after oesophagectomy for carcinoma［J］.Br J Surg，2005，92（8）：1029－1033.

［11］Akutsu Y，Matsubara H，Okazumi S，et al.Impact of preoperative dental plaque culture for predicting postoperative pneumonia in esophageal cancer patients［J］.Dig Surg，2008，25（2）：93－97.

［12］陳春梅，馬春花，陳少娟，等.電視胸腔鏡手術(shù)肺部并發(fā)癥的預(yù)防措施［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（2）：93－94.

［13］柳碩巖，王楓，鄭慶豐，等.腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的臨床應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：947－949.

［14］Gao Y，Wang Y，Chen L，et al.Comparison of open threefield and minimally－invasive esophagectomy for esophageal cancer［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：366－369.