頸部淋巴結結核的手術治療

王宗江++于志勇

【摘要】目的：探討頸部淋巴結結核的手術療效及手術治療時機的選擇。方法：102例頸淋巴結結核患者，采用病灶清除加區(qū)域淋巴結清除88例（結節(jié)型17例，膿腫型50例，結節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化21例），切開引流加局部病灶搔刮14例，均為潰瘍型。結果：采用病灶清除加區(qū)域淋巴結清除術患者中4例復發(fā)，其中結節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化2例，膿腫型2例，結節(jié)型及潰瘍型無一例復發(fā)，住院8～31d。結論：結節(jié)型及竇道形成后是頸淋巴結結核最佳的手術時機，在確定分型的基礎上，對不同類型病例應采取不同的手術方式。

【關鍵詞】頸；淋巴結結核；手術

頸部淋巴結結核是最常見的肺外結核[1]，發(fā)生于外周淋巴系統(tǒng)的慢性結核桿菌感染性疾病。初期可見腫大的淋巴結較硬，隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，淋巴結與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連，融合成團，最后形成膿腫、破潰。頸部淋巴結結核臨床診斷相對容易，病理組織學檢查可明確診斷，病理學多顯示肉芽腫性炎，由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞加上外周局部聚集的淋巴細胞和少量反應性增生的成纖維細胞構成，并伴干酪性壞死[2]。如治療不當，病灶內(nèi)淋巴結可出現(xiàn)干酪樣壞死及液化，甚至形成寒性膿腫，一旦破潰，竇道或慢性潰瘍會經(jīng)久不愈，增加患者治療時間及痛苦。我院自2009年7月-2014年1月，對收治的102例頸部淋巴結結核患者，在抗結核藥物治療的前提下，確定分型及根據(jù)局部病變的情況，采用局部病灶清除加區(qū)域淋巴結清除、膿腫切開引流局部病灶搔刮等治療，治療效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：102例頸部淋巴結結核患者，合并肺結核45例，其中男性42例，女性60例；年齡6個月～44歲，平均22.1歲，病程5天～2年，68例為單側(cè)淋巴結結核，54例雙側(cè)淋巴結結核。臨床分型：結節(jié)型17例，淋巴結無痛性腫大，皮膚不紅，與周圍組織無粘連，有時伴輕壓痛，波動感陰性。彩超可見淋巴結增大，回聲減低，形態(tài)呈橢圓型或圓型，淋巴結內(nèi)無回聲或比例縮小。結節(jié)向膿腫轉(zhuǎn)化型21例，皮膚可伴紅腫，也可無紅腫，表淺淋巴結可與周圍組織粘連，液化時可觸及波動感。彩超表現(xiàn)為淋巴結內(nèi)回聲極低，甚至回聲消失。膿腫型50例，寒性膿腫36例，熱性膿腫14例，熱性膿腫有時需與化膿性淋巴結炎相似，伴皮溫增高，觸痛等癥狀，彩超可見淋巴結明顯增大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。潰瘍型14例，伴竇道形成，彩超可見管狀低回聲，有時可見呈條索樣皮膚延伸。

治療：①術前術后處理：術前常規(guī)行胸部正位片，頸部彩色多普勒，血沉等檢查，一般用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及乙胺丁醇（E）四聯(lián)抗結核藥物，至少2周，合并混合感染，加用喹諾酮類抗菌藥物，血沉開始下降或低于30mm/h時，再行手術治療，術后繼續(xù)抗結核藥物治療9個月～1.5年，化療方案為2HRZE/4HR。②手術治療：結節(jié)型、結節(jié)向膿腫轉(zhuǎn)化型、膿腫型88例采用頸叢麻醉，行病灶清除+區(qū)域淋巴結清除，手術中盡量將病變淋巴結行被膜下完整剝離，即將受累淋巴結全部切除，同時應結合彩超及術中情況，即用手在刀口內(nèi)探查所有腫大淋巴結，給予完整摘除，當膿腫型或粘連重的淋巴結團，不能完整切除被膜時，應用刮匙搔刮干凈，不能留有遺漏，引起復發(fā)。由于不是惡性腫瘤，所以清除淋巴結的區(qū)域可以相對保守，潰瘍型14例采用膿腫切開引流加局部病灶搔刮，除了竇道切除外，也必須把原發(fā)淋巴結及區(qū)域淋巴結一并切除，避免遺留干酪及肉芽樣組織，造成換藥時間延長。

結果

本組均術后經(jīng)病理學檢查確診，術后未出現(xiàn)面神經(jīng)、副神經(jīng)及胸導管損傷的并發(fā)癥。術后隨訪6～60個月，其中結節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化2例復發(fā)，膿腫型2例復發(fā)，復發(fā)后經(jīng)再次手術、換藥及抗結核藥物治療后治愈；住院時間8～31d，平均18.2d。14例潰瘍型采用膿腫切開引流加局部病灶搔刮，多次清創(chuàng)換藥后傷口治愈。

討論

淋巴結是機體重要的免疫器官，是接收抗原刺激產(chǎn)生免疫應答反應的場所，機體受致病因素侵襲后，會引起淋巴結內(nèi)淋巴細胞和組織細胞反應性增生，淋巴結結核是常見的結核病，該病是由結核分枝桿菌所致的淋巴結病變，多發(fā)于頸部。結核桿菌可經(jīng)扁桃體、齲齒侵入頸部淋巴結，部分繼發(fā)于肺結核。約占肺外淋巴結結核的80%～90%[3]。頸淋巴結結核因腫大的淋巴結包膜完整，同時藥物不易進入淋巴系統(tǒng)，淋巴結壞死后也不易排出，同時吸收困難，故經(jīng)藥物治療后見效緩慢[4]。有的患者淋巴結液化、破潰，竇口經(jīng)久不愈。本組病例在全身抗結核藥物治療的基礎上，根據(jù)淋巴結結核的分型，采取不同的手術方案，取得良好效果。我們認為，術中術后應注意：①術前行彩色多普勒檢查明確病灶的數(shù)量級分布，做到術中徹底清除干凈病灶，防止術后深部淋巴結液化后，刀口滲出，不愈合。②術中應辨明淋巴結與重要神經(jīng)、血管的關系，避免損傷頸動脈等重要器官。③術后換藥時應用刮匙盡量清除深部的壞死物質(zhì)，膿液等及時引流。④結核往往合并混合感染，在抗結核治療的同時應合用廣譜高效抗生素。⑤可適當應用提高免疫力藥物輔助治療。

關于手術時機的選擇，要根據(jù)患者的具體情況把握手術時機。我們的體會是：①抗結核藥物治療2～4周；②經(jīng)規(guī)律化抗結核治療后，反復發(fā)作者，應手術治療。③頸部多處淋巴結結核，進展迅速，即抗結核治療同時，淋巴結也逐漸增大，甚至形成膿腫，及早手術 可以有效控制病變。④竇道形成初期應以換藥為主，不宜急診手術，待滲出物減少后，再切除竇道及病變區(qū)域的淋巴結。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)，結節(jié)型及潰瘍型，經(jīng)手術治療后，刀口均可一期愈合，而在寒性膿腫形成時進行手術，易出現(xiàn)術后刀口不愈合，需經(jīng)一段時間換藥治療后，逐漸愈合。所以，結節(jié)型、潰瘍型是頸淋巴結結核作為手術時機較合適。

由于頸部淋巴結結核為全身性疾病在局部的表現(xiàn)，抗結核藥物的治療是其根本。本組患者年齡在18～29歲之間占90%，青壯年多見，出現(xiàn)復發(fā)后，仔細詢問病史，均未按時口服抗結核藥物及勞累所致，所以術后復發(fā)除了與手術方式的選擇有關外，可能也與術后化療不規(guī)律及全身免疫了下降有關。手術治療只能縮短治療時間，不能代替抗結核藥物的化療。從本組病例來看，術前至少抗結核治療2周以上，術后不少于9個月。綜上所述，對頸淋巴結結核患者要個體化治療，把握最佳的手術時機，采用恰當?shù)氖中g方式，從而提高療效，縮短治療時間。

參考文獻

[1]嚴碧源，端木宏謹.結核病學[M].北京：北京出版社，2003：645-651.

[2]包明穩(wěn)，李漢英.46例頸淋巴結結核超聲表現(xiàn)與病理對照研究[J].吉林醫(yī)學，2010，31（30）：5274-5275.

[3]唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[4]王丙環(huán)，張穎.133例頸淋巴結結核的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2004，9（6）：685.

作者簡介：王宗江（1981～），男，山東濰坊人，碩士研究生，主要從事骨結核方面研究。