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    112例急性跟腱斷裂的手術(shù)療效分析

    2014-08-11 13:59:19王昌俊陳一心李東亞謝小肖邱旭升
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:端端腓腸肌跟腱

    王昌俊,鄭 欣,陳一心,李東亞,謝小肖,邱旭升

    ·論 著·

    112例急性跟腱斷裂的手術(shù)療效分析

    王昌俊,鄭 欣,陳一心,李東亞,謝小肖,邱旭升

    目的 探討手術(shù)治療急性跟腱斷裂的療效和并發(fā)癥。方法 對2009年1月~2012年12月收治的112例急性跟腱斷裂患者,采用單純端端縫合修補(bǔ)89例,腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)23例。男性98例,女性14例; 年齡23~48歲,平均37歲。閉合性損傷101例,開放性損傷11例。結(jié)果 本組112例,平均隨訪時(shí)間為14.5個月(6~18個月)。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn),平均分為92.2分(74~100分)。其中優(yōu)63例,良39例,可10例。踝關(guān)節(jié)活動度患足為(55.2±7.1)°,健足(57.1±5.8)°,兩者無顯著差異(t=0.101)。采用單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為90.9±10.3,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為93.6±9.9,兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。切口表淺感染5例,深部感染1例,跟腱再斷裂2例。結(jié)論 手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠、并發(fā)癥少。

    跟腱; 斷裂; 手術(shù)修補(bǔ); 并發(fā)癥

    急性跟腱斷裂臨床較常見,非手術(shù)治療一般采用石膏或功能性支具固定,手術(shù)修復(fù)可采用單純端端縫合或筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。非手術(shù)治療再斷裂的發(fā)生率高,手術(shù)治療雖然能降低再斷裂的發(fā)生率,但手術(shù)的并發(fā)癥仍居高不下[1]。采用何種最佳方案治療急性跟腱斷裂目前仍存在爭議。2009年1月~2012年12月,我們采用手術(shù)治療了154例急性跟腱斷裂的患者,現(xiàn)將有完整隨訪資料的112例患者進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

    臨床資料

    1 一般資料

    本組112例,男性98例,女性14例; 年齡23~48歲,平均37歲。閉合性損傷101例,開放性損傷11例。閉合性損傷患者中: 打羽毛球致傷45例,打籃球致傷23例,打乒乓球致傷11例,踢足球致傷9例,高處墜落致傷7例,樓梯踩空致傷4例,跑步致傷 2例。開放性損傷患者中: 刀砍傷6例,玻璃劃傷3例,重物砸傷2例。閉合性損傷患者從跟腱斷裂至手術(shù)修復(fù)時(shí)間為3~7d,平均為4.5d。所有閉合性損傷患者體格檢查均可觸及跟腱凹陷,捏小腿三頭肌試驗(yàn)(Thompson試驗(yàn))為陽性,術(shù)前MRI檢查證實(shí)跟腱斷裂,X線檢查證實(shí)無跟骨或踝關(guān)節(jié)骨折。開放性損傷患者均急診清創(chuàng)、單純端端縫合斷裂的跟腱。7例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖高于正常范圍,皮下注射胰島素(或胰島素泵)控制血糖,術(shù)后2周切口拆線后,改為口服藥控制血糖。

    2 手術(shù)方法

    沿跟腱內(nèi)側(cè)1cm作縱行切口,注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。銳性分離出跟腱斷端,適當(dāng)修整撕裂的馬尾狀斷端,采用改良Kessler法用3/0不可吸收滌淪編織線縫合跟腱斷端,再用6/0尼龍線沿跟腱方向間斷縫合馬尾狀腱束(圖1)。對嚴(yán)重撕裂的跟腱斷端, 若修整后缺損>3cm,端端縫合后,翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)(圖2)。術(shù)后長腿石膏托固定,保持踝關(guān)節(jié)跖屈15°~20°、屈膝20°~30°。固定期間行足趾主動活動、股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉。6周后去除石膏,行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉。手術(shù)后12周逐步恢復(fù)日常生活。

    圖1 患者男性,48歲,右跟腱斷裂。a.跟腱的馬尾狀撕裂; b.修整撕裂的馬尾狀斷端; c.單純端端縫合跟腱斷端; d.縫合跟腱的腱鞘

    圖2 患者男性,27歲,左跟腱斷裂。a.跟腱的馬尾狀撕裂; b.由腓腸肌兩側(cè)邊各翻一條筋膜與跟腱遠(yuǎn)端縫合(Lindholm法)

    3 療效和并發(fā)癥評估

    踝關(guān)節(jié)功能評定采用美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)的后足評分系統(tǒng): 90~100為優(yōu),80~89為良,70~79為一般,≤69為差。踝關(guān)節(jié)活動范圍為踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的總和。并發(fā)癥評估包括切口感染、跟腱再斷裂、腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用t檢驗(yàn),P<0.05為差異顯著。

    結(jié) 果

    1 療效

    本組112例,平均隨訪時(shí)間為14.5個月(6~18個月)。根據(jù)AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn),平均分為92.2分(74~100分)。其中優(yōu)63例,良39例,可10例。踝關(guān)節(jié)活動度患足為(55.2±7.1)°,健足(57.1±5.8)°,兩者無顯著差異(t=0.101)。采用單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為90.9±10.3,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為93.6±9.9,兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。

    2 并發(fā)癥

    術(shù)后并發(fā)癥情況: 切口表淺感染5例(4.5%)(圖3),深部感染1例(0.9%),跟腱再斷裂2例(1.8%)。未見腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍等并發(fā)癥。

    圖3 患者男性,23歲,右跟腱開放性斷裂。a.跟腱的開放性斷裂,行端端縫合修補(bǔ); b.手術(shù)后切口表淺感染

    討 論

    1 手術(shù)治療的療效和并發(fā)癥

    關(guān)于急性跟腱斷裂的最佳治療方案仍在爭論之中[2]。我們分析了112例急性跟腱斷裂患者: 根據(jù)AOFAS評分,手術(shù)療效的優(yōu)良率為91%; 跟腱再斷裂發(fā)生率為1.8%(2例),2例分別在手術(shù)后6、8個月打羽毛球時(shí)再次斷裂; 深部感染發(fā)生率為0.9%(1例),多次清創(chuàng)后行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù); 切口表淺感染率為4.5%(5例),其中1例為開放性損傷,經(jīng)口服抗生素、局部換藥后切口愈合良好;未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍等并發(fā)癥。我們的研究表明,手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠、并發(fā)癥低。

    急性跟腱斷裂,無論是否采取手術(shù)治療,都不得不面臨再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[3-9],急性跟腱斷裂手術(shù)治療后再斷裂的發(fā)生率為1.7%~10%,保守治療再斷裂的發(fā)生率為4.5%~20.8%。Moller等[5]回顧性分析了112例急性跟腱斷裂患者,發(fā)現(xiàn)手術(shù)修復(fù)后跟腱再斷裂的發(fā)生率為1.7%,而非手術(shù)治療后再斷裂的發(fā)生率為20.8%,兩者間有顯著差異(P<0.001)。急性跟腱斷裂的組織學(xué)修復(fù)大體可分為內(nèi)源性和外源性兩種形式[10]: 內(nèi)源性修復(fù)主要依賴于跟腱和腱鞘內(nèi)的炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞,外源性修復(fù)主要依靠從滑膜中遷徙來的細(xì)胞。研究表明: 內(nèi)源性修復(fù)使跟腱斷端具有更好的生物力學(xué)性能; 而外源性修復(fù)會使跟腱斷端形成大量瘢痕組織,導(dǎo)致跟腱斷端黏連、生物力學(xué)性能降低。因此,從理論上推測,手術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂,能有效減小跟腱斷端的間隙,促進(jìn)跟腱的內(nèi)源性修復(fù),減少跟腱斷端的瘢痕組織,降低跟腱再斷裂的發(fā)生率。盡管如此,仍有不少文獻(xiàn)報(bào)道[6,9,11],跟腱再斷裂的發(fā)生率在手術(shù)組和非手術(shù)組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們推測上述研究結(jié)果可能與患者的樣本量、醫(yī)生的手術(shù)技巧、術(shù)后康復(fù)措施等因素有關(guān)。在我們的研究中: 所有跟腱的修復(fù)手術(shù)均由足踝外科的高年資醫(yī)師完成; 跟腱端端縫合后,被動背屈踝關(guān)節(jié),若縫合的馬尾狀跟腱容易再次撕裂,加用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。上述因素使我們跟腱再斷裂的發(fā)生率較低,僅為1.8%(2例)。

    切口感染是手術(shù)修復(fù)跟腱斷裂的常見并發(fā)癥,尤其是深部感染,常常需要多次手術(shù)清創(chuàng)、植皮。Wilkins和Bisson[12]對急性跟腱斷裂的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析,發(fā)現(xiàn)跟腱修復(fù)術(shù)后深部感染的發(fā)生率為2.4%。本組病例中,1例切口深部感染(0.9%), 5例切口表淺感染(4.5%)。Pajala等[13]報(bào)道: 切口深部感染的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、吸煙、年齡>60歲、服用糖皮質(zhì)激素、手術(shù)等待時(shí)間>7d、傷前跟腱疼痛。如果具備上述3個及以上的危險(xiǎn)因素,手術(shù)后深部感染的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)56%。我們的病例中,術(shù)前準(zhǔn)備充分(戒煙、控制血糖),患者相對年輕(平均37歲),術(shù)前等待時(shí)間短(平均4.5d)。上述因素最大限度地降低了切口感染的發(fā)生率。

    2 單純端端縫合和加強(qiáng)修補(bǔ)的選擇

    Strauss等[2]采用單純的端端縫合法修補(bǔ)了82例患者,AOFAS平均分為96分,優(yōu)40足,占74.1%。Garabito等[14]采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)的方法治療54例急性跟腱斷裂患者,AOFAS平均分為95分,優(yōu)45足,占83.3 %。我們的研究中,89足采用單純端端縫合修補(bǔ),AOFAS平均分為90.9分; 23足采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ),AOFAS平均分為93.6分。我們的療效略低于文獻(xiàn)報(bào)道,可能與術(shù)后康復(fù)相關(guān)。上述文獻(xiàn)中,術(shù)后均采用功能性支具固定,能早期負(fù)重,提高療效,加快康復(fù),縮短恢復(fù)工作的時(shí)間。 我們的病例中,所有患者手術(shù)后均采用石膏固定,限制了功能康復(fù)、降低了療效。

    對于急性跟腱斷裂,采用單純的端端縫合修補(bǔ)還是加強(qiáng)修補(bǔ)還存在爭議。Garabito等[14]采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)的方法治療了54例急性跟腱斷裂患者,隨訪4.8年,采用AOFAS評分,踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)98.1%,切口感染率為5.6%。Zell和Santoro[15]采用同樣的方法治療25例,療效顯著。他們認(rèn)為,加強(qiáng)修補(bǔ)有助于早期活動和負(fù)重,能加快康復(fù)進(jìn)程,盡快恢復(fù)工作,但手術(shù)時(shí)間較長,切口感染率高。Nyyssonen 等[16]回顧性地比較了2種術(shù)式的療效和并發(fā)癥,統(tǒng)計(jì)學(xué)未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

    我們的病例中,89例采用單純的端端縫合修補(bǔ),23例采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為(90.9±10.3)分,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為(93.6±9.9)分,兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。2例跟腱再斷裂均發(fā)生在單純縫合修補(bǔ)者,1例切口深部感染和1例淺表感染發(fā)生在加強(qiáng)修補(bǔ)的患者, 其它4例切口表淺感染發(fā)生在單純縫合修補(bǔ)的患者。

    鑒于本研究病例數(shù)相對較少,我們無法評定2種修補(bǔ)方式的優(yōu)劣。對嚴(yán)重撕裂的跟腱斷端,若修整后缺損>3cm或者踝關(guān)節(jié)必須跖屈30°以上才能使斷端靠攏,我們一般采用翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。跟腱斷端縫合修補(bǔ)后,被動背屈踝關(guān)節(jié),評估縫合端強(qiáng)度,若縫合的馬尾狀跟腱容易再次撕裂,我們傾向再加強(qiáng)修補(bǔ)。開放性跟腱斷裂,斷端相對較整齊,為降低切口并發(fā)癥,我們主張徹底清創(chuàng)后急診端端縫合修補(bǔ)。

    [1] Movin T,Ryberg A,Mcbride DJ,et al.Acute rupture of the Achilles tendon[J].Foot Ankle Clin,2005,10(2):331-356.

    [2] Strauss EJ,Ishak C,Jazrawi L,et al.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):832-838.

    [3] Cetti R,Christensen SE,Ejsted R,et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: a prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med,1993,21(6):791-799.

    [4] Metz R,Verleisdonk EJ,van der Heijden GJ,et al.Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing: a randomized controlled trial[J].Am J Sports Med,2008,36(9):1688-1694.

    [5] Moller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(6):843-848.

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    [15] Zell RA,Santoro VM.Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Int,2000,21(6):469-474.

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    (本文編輯: 黃小英)

    Effect of operation in treating acute Achilles tendon ruptures

    WANGChang-jun,ZHENGXin,CHENYi-xin,LIDong-ya,XIEXiao-xiao,QIUXu-sheng

    (Department of Orthopaedics,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing University,Nanjing 210008,China)

    Objective To investigate the efficiency and complications of the operative repair in treating acute Achilles tendon ruptures. Method A total of 112 acute Achilles tendon ruptures patients were admitted into our hospital from Jan.2009 to Dec.2012,including 98 males and 14 females in the 23-48 years range(mean 3 years old).Of 112 cases of acute Achilles tendon ruptures,89 cases were repaired with simple end-to-end suture and 23 cases were repaired and then augmented with gastrocnemius-soleus fascia. The ankle function was evaluated according to the AOFAS criteria. The ankle movement range including plantar flexion and dorsal flexion was measured. Complications including wound infection,re-rupture,sural nerve damage and heel ulcer were studied. Results The follow-up ranged from 6 to 18 months, averaging 14.5 months.The mean score of AOFAS was 92.2(74-100),and 63 cases were considered excellent,39 good,and 10 fair. The ankle joint activity on the injured side was(55.2±7.1)°and (57.1±5.8)°on the normal side,which had no significant difference. The ankle movement range on the injured side was(54.2±9.3)° and (56.1±7.8)° on the normal side, indicating no significant difference. Superficial wound infection,deep wound infection and re-rupture were detected in 5 cases,1 case and 2 cases, respectively. Conclusion Operation for treating acute Achilles tendon rupture can obtain satisfactory clinical outcomes and less complications.

    achilles tendon; rupture; operative repair; complications

    1009-4237(2014)02-0123-04

    江蘇省社會發(fā)展基金(BE2011604); 江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2012-WS-092); 南京市青年衛(wèi)生人才第一層次項(xiàng)目

    210008 江蘇,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

    陳一心,E-mail:chenyixin93@126.com

    R 683.42; R 687.32

    A

    2013-07-30;

    2013-11-20)

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